Thứ bảy, Ngày 1 / 11 / 2014 Thời tiết

Tai biến mạch não


Tai biến mạch não  

 

Bao gồm Nhồi máu não và chảy máu não

 

NHỒI MÁU NÃO

(Cerebral infarction)

  1. Đại cương
1.1. Định nghĩa nhồi máu não
Nhồi máu não gồm các quá trình bệnh lý gây hẹp hoặc gây tắc mạch máu não, lưu lượng tuần hoàn não của một vùng nào đó giảm trầm trọng gây biểu hiện lâm sàng. Đặc điểm lâm sàng đáp ứng đầy đủ định nghĩa đột qụy não của Tổ chức Y tế Thế giới là mất cấp tính chức năng của não (thường là khu trú) tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương.
1.2. Thuật ngữ
Các thuật ngữ sau có ý nghĩa tương đương:
 Đột qụy thiếu máu (ischemic stroke).
— Nhồi máu não (cerebral infarction).
— Nhũn não hay nhuyễn não (encephalomalacia hay ramollissenment cerebral).
2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não
2.1. Vai trò của huyết áp
— Tăng huyết áp mạn tính: làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dày lớp áo giữa động mạch, làm hẹp lòng động mạch, giảm khả năng tạo tuần hoàn bên tạo tiền đề cho sự thiếu máu ở đoạn động mạch ngoại vi ổ tắc. Ngoài ra, tăng huyết áp còn có tác dụng thúc đẩy quá trình vữa xơ động mạch.
— Huyết áp giảm: khi đó vùng giáp ranh giữa các vùng phân bố máu của các động mạch lớn không được tưới máu đầy đủ và gây nên nhồi máu giao thuỷ (watershed infarction).
2.2. Vữa xơ động mạch
— Biểu hiện sớm nhất của vữa xơ động mạch là vết mỡ (fatty streaks).
— Những mảng vữa xơ (atherosclerotic plaque) thường xuất hiện vào thập kỷ thứ ba hoặc thứ tư của cuộc đời.
— Các mảng vữa xơ làm tiền đề cho quá trình kết tập tiểu cầu, hồng cầu tạo tơ huyết và tạo huyết khối. Mảng vữa xơ có thể bền vững cũng có thể bị sùi loét.
2.3. Bệnh lý tim 
 Rung nhĩ.
 Tổn thương thất trái: nhồi máu cơ tim, dị dạng mạch và đờ thành thất (sau nhồi máu cơ tim), bệnh cơ tim thể giãn, huyết khối.
 Tổn thương nhĩ trái: u nhầy, huyết khối, dòng chảy xoáy…
 Tổn thương van tim: bệnh van tim bẩm sinh, hẹp lá do thấp, sa van 2 lá, viêm nội tâm mạc…
 Các quá trình can thiệp: thông tim, phẫu thuật bắc cầu vành, ghép tim…
2.4. Bệnh lý mạch máu
 Co thắt mạch não (vasoconstriction).
 Các quá trình viêm mạch.
2.5. Các nguyên nhân khác
Bệnh hồng cầu lưỡi liềm, đông máu rải rác lòng mạch, bệnh bạch cầu, tăng độ nhớt của máu, khối phát triển nội sọ, ngộ độc CO, nhiễm độc chì mạn tính, bệnh Moyamoya, sinh đẻ, vết thương giập nát lớn...
3. Lâm sàng
3.1. Các thể
Nhồi máu não bao gồm các thể chính sau:
— Huyết khối động mạch não.
— Tắc mạch.
— Hội chứng lỗ khuyết.
3.2. Đặc điểm lâm sàng các thể
3.2.1. Huyết khối động mạch não
 
— Giai đoạn tiền triệu: thường là các triệu chứng thoáng báo, các triệu chứng này rất có ý nghĩa trong chẩn đoán định khu, tuỳ theo vị trí của tổ chức bị thiếu máu mà triệu chứng lâm sàng có khác nhau.
+ Ở vùng phân bố của động mạch cảnh: các cơn thoáng báo thường là mù một mắt, liệt nửa người rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ...
+ Ở hệ sống - nền: thấy chóng mặt, song thị, tê, nhìn mờ, nói khó...
 Hoàn cảnh khởi phát: thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm.
 Cách khởi phát: bệnh nhân thường mô tả các triệu chứng xuất hiện đột ngột, sau đó tiến triển tăng nặng dần theo kiểu tuyến tính hoặc theo kiểu từng nấc.
 Các triệu chứng não chung: đau đầu, co giật, nôn ít gặp, rối loạn ý thức nhẹ (hôn mê chỉ khi có nhồi máu diện rộng ở bán cầu hoặc ở khu vực dưới lều tiểu não), bệnh nhân có thể có rối loạn cơ vòng, rối loạn thực vật gặp ở những bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề.
— Các triệu chứng thần kinh khu trú sau thường gặp:
+ Liệt, rối loạn cảm giác nửa người và liệt dây VII trung ương đối diện với bán cầu tổn thương.
+ Rối loạn ngôn ngữ kiểu vận động hoặc kiểu giác quan khi có tổn thương bán cầu trội.
+ Nếu tổn thương một nửa thân não, lâm sàng sẽ thấy hội chứng giao bên.
+ Rối loạn thị lực, chóng mặt, nhìn đôi.
+ Rối loạn tâm thần: bệnh nhân rối loạn cảm xúc như dễ xúc động, dễ cười, dễ khóc và có biểu hiện trầm cảm.
3.2.2. Nhồi máu lỗ khuyết
 
— Đặc điểm lâm sàng của nhồi máu lỗ khuyết là các triệu chứng thường nhẹ, rất khu trú, các triệu chứng nghèo nàn.
— Các thể lâm sàng chính của nhồi máu lỗ khuyết:
+ Thể vận động đơn thuần (pure motor stroke).
+ Hội chứng liệt thất điều nửa người và rối loạn ngôn ngữ - bàn tay vụng về (ataxic hemiparesis and dysarthria - clumsy hand syndrome).
+ Thể cảm giác đơn thuần.
+ Thể vận động - cảm giác.
3.2.3. Tắc mạch não
 
— Đặc điểm: các triệu chứng lâm sàng có đặc điểm nổi bật là xuất hiện đột ngột, bệnh khởi phát thường liên quan tới gắng sức hoặc căng thẳng tâm lý.
 Triệu chứng lâm sàng:
+ Các triệu chứng não chung: rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, co giật toàn thân...
+ Các triệu chứng thần kinh khu trú: giống như trong huyết khối động mạch não.
4. Chẩn đoán 
Căn cứ vào lâm sàng, kết hợp chụp cắt lớp vi tính sọ não có giá trị chẩn đoán cao nhất. 

5. Điều trị
5.1. Nguyên tắc cấp cứu và điều trị
Điều trị nhồi máu não cũng tuân thủ theo nguyên tắc của cấp cứu điều trị đột quỵ não nói chung
 Duy trì các chức năng sống, các hằng số sinh lý
 Chống phù não
 Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện dòng máu
+ Các thuốc tiêu cục huyết:
. Yếu tố hoạt hoá plasminogen tổ chức liên kết (recombinant tissue - type plasminogen activator : r-TPA).
. Streptokinase.
. Urokinase.
. Yếu tố hoạt hoá urokinase plasminogen chuỗi đơn (single - train urokinase plasminogen activator: scu - PA).
+ Các chất chống đông: heparine, heparine trọng lượng phân tử thấp.
+ Các chất kháng tiểu cầu: aspirine, dipyriamol, clopidogrel, ticlopydil, các chất chẹn thủ cảm thể glucoprotein IIb/IIIa.
+ Các phương pháp khác:
+ Yếu tố ức chế trực tiếp thrombin: agatroban.
. Các chất ức chế thụ cảm thể kết dính của tế bào nội mô.
. Pha loãng máu và tăng thể tích: dextran trọng lượng phân tử thấp.
. Các chất làm giảm fibrinogen: ancrod.
. Các chất tác động lên vận mạch.
. Các yếu tố tan cục huyết nội mạch.
+ Các thuốc có tác dụng tăng cường nuôi dưỡng (neurotrope effect) và bảo vệ não (neuroprotective effect).
+ Bổ sung cơ chất (cerebrolysin, citicholin).
+ Các thuốc tác dụng qua đường tuần hoàn (neurovascular effect).
 Điều trị triệu chứng
— Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức năng
— Các phương pháp điều trị khác
Phẫu thuật và công nghệ tế bào gốc (stem cells)
 Dự phòng cấp II sớm

 

 

CHẢY MÁU NÃO 

 

1. Đại cương
1.1. Khái niệm
— Chảy máu não là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch chảy vào tổ chức não tạo thành ổ máu tụ gây nên các triệu chứng thần kinh tương ứng.
— Nếu máu từ tổ chức não vào hệ thống não thất gọi là chảy máu não - tràn máu não thất.
— Trên cơ sở ổ nhồi máu cũ được xác định bằng chụp cắt lớp vi tính sọ não lần 1; nếu bệnh cảnh lâm sàng nặng dần lên, chụp cắt lớp vi tính sọ não lần 2 thấy có hình ảnh tăng tỷ trọng trong lòng ổ nhồi máu cũ gọi là chảy máu sau nhồi máu não.
1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
— Do vỡ các phình mạch bẩm sinh hay mắc phải.
— Do vỡ các dị dạng động - tĩnh mạch não.
— Do tăng huyết áp, vữa xơ động mạch.
— Do viêm động mạch, do các bệnh máu ác tính...
—Các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, gắng sức, thay đổi thời tiết đột ngột...
1.3. Cơ chế bệnh sinh
— Thuyết vỡ các túi phồng vi thể của Charcot và Bouchard (1868): do tình trạng tăng huyết áp kéo dài làm tổn thương chủ yếu các động mạch nhỏ có đường kính dưới 250àm. Tại các động mạch này có sự thoái biến hyalin và fibrin, làm giảm tính đàn hồi của thành mạch. Khi tăng huyết áp, các động mạch này (nhất là động mạch trung tâm tưới máu cho vùng bèo vân, đồi thị, nhân đậu, bao trong...) có những nơi phình ra tạo thành các vi phình mạch có kích thước 0,5 - 2mm, những túi phồng có thể bẩm sinh và có thể hình thành do tổn thương động mạch. Khi có sự gắng sức hoặc cơn tăng huyết áp kịch phát gây vỡ các vi phình mạch này.
— Thuyết xuyên mạch của Rouchoux (1884) giải thích cơ chế chảy máu sau nhồi máu: do thành mạch trong vùng này không được nuôi dưỡng nên bị thoái hoá; khi tuần hoàn được tái lập hồng cầu, bạch cầu thoát ra khỏi thành mạch vào tổ chức não xung quanh mạch máu đã bị tổn thương hoặc khi có cơn tăng huyết áp các mạch máu này dễ vỡ, gây ra ổ chảy máu trong lòng ổ nhồi máu cũ. 
2. Triệu chứng lâm sàng
Tuỳ theo vị trí chảy máu trong não mà có các triệu chứng lâm sàng đặc trưng (như ở thùy não, nhân xám, tiểu não hay thân não). Sau đây là bảng lâm sàng chảy máu não điển hình:
— Khởi phát đột ngột, các triệu chứng nặng lên ngay từ đầu.
— Rối loạn ý thức hay gặp, bệnh nhân quay mắt và quay đầu về một bên.
— Co giật khi chảy máu ổ nhỏ ở vùng vỏ não.
— Đau đầu, nôn, buồn nôn hay gặp.
— Các triệu chứng thần kinh khu trú: liệt một số dây thần kinh sọ, liệt nửa người, rối loạn cảm giác xuất hiện ngày và đạt tối đa trong vòng vài giờ.
— Hội chứng màng não dương tính khi có máu tràn vào não thất.
— Rối loạn cơ vòng hay gặp.
— Tim mạch: huyết áp tăng cao trên 180/110mmHg nếu bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp. Huyết áp dưới mức 170/90mmHg thường là tăng huyết áp phản ứng trong đột qụy và trở về mức bình thường sau vài ngày đột qụy mà không cần can thiệp điều trị.
— Hô hấp: nếu bệnh nhân hôn mê dễ gây ứ đọng đờm dãi, rối loạn hô hấp.
— Khi tràn máu vào não thất nhiều có thể thấy triệu chứng co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não.
3. Cận lâm sàng
— Xét nghiệm dịch não tủy khi có máu tràn vào não thất thấy dịch não tủy có máu đều, không đông cả 3 ống nghiệm.
— Chụp CT- scanner : đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chảy máu não, có hình ảnh tăng tỷ trọng (50 - 90 HU) ở trong nhu mô não và hệ thống não thất. 


Hình 3.3: Hình ảnh chảy máu não lớn Hình 3.4: Chảy máu tiểu não .
có tràn máu vào não thất.
4. Biến chứng
— Phù não lan rộng, hôn mê sâu, tử vong.
— Tụt, kẹt não.
5. Chẩn đoán
— Dựa vào các triệu chứng lâm sàng nêu trên.
— Cận lâm sàng lấy tiêu chuẩn chụp cắt lớp vi tính sọ não là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chảy máu não.
6. Điều trị cụ thể
6.1. Vấn đề bất động bệnh nhân
— Bất động bệnh nhân là chỉ định tương đối tùy theo tỡnh trạng từng bệnh nhõn cụ thể.
— Xu hướng hiện nay là vận động sớm cho bệnh nhân.
— Nếu vận chuyển phải nhẹ nhàng và có hộ tống đi kèm khi không có các triệu chứng đe doạ đến tính mạng bệnh nhân và quan trọng nhất là đảm bảo an toàn khi vận chuyển.
6.2. Duy trì các chức năng sống theo nguyên tắc A, B, C
— A (airway): khai thông đường thở bằng cách để bệnh nhân nằm đầu cao 20 — 25O, hút đờm dãi, tháo răng giả (nếu có).
— B (breathing): bảo đảm thở thỏa đáng bằng cách cho bệnh nhân thở oxy dựa vào phân áp oxy trong máu, đặt nội khí quản thở máy hoặc mở khí quản.
— C (circulation): bảo đảm tuần hoàn bằng cách điều chỉnh nhịp tim, huyết áp phù hợp.
+ Nếu huyết áp thấp, cần nâng huyết áp bằng bù dịch và các thuốc sau: natriclorua 0,9% x 2000ml heptamyl 0,187 x 1 - 2 ống (hoặc dopamine) truyền tĩnh mạch 50 - 60 giọt/phút.
+ Nếu huyết áp cao, cần thận trọng khi hạ huyết áp. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, khi huyết áp tăng trên 200/120mmHg mới hạ huyết áp, nên hạ từ từ đưa huyết áp về mức 160 - 170/90mmHg bằng: seduxen 10mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch thật chậm, lasix 20mg x 1 - 2 ống tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó dùng các thuốc ức chế men chuyển và ức chế canxi như coversyl plus, nifedipine uống.
6.3. Chống phù não khi ổ máu tụ đủ lớn gây phù não
— Mannitol 20% x 250ml truyền tĩnh mạch nhanh (mở hết khoá), chỉ dùng 4 - 5 ngày đầu, liều trung bình 1g/kg thể trọng.
— Nếu bệnh nhân tỉnh cho uống glycerin 20% x 80 - 100ml chia 2 lần sáng, chiều.
— Chú ý không dùng glucose ưu trương để chống phù não.
— Corticoide, magiesulphat: tác dụng chống phù não không rõ ràng nên ngày nay ít dùng.
6.4. Chống kích thích vật vã, co giật
— Thở đủ oxy dựa vào phân áp oxy trong máu
— Seduxen 10mg x 1 ống pha dịch truyền, chú ý theo dõi sát ý thức.
6.5. Dùng thuốc cầm máu, chống co thắt mạch khi chảy máu lớn và có tràn máu não thất
— Chống tiêu fibrin, chỉ dùng trong vòng 3 - 4 ngày đầu:
+ Transamine 0,5 x 4 - 6 ống tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm.
+ Hemocaprol 2g x 2 - 4 ống tiêm tĩnh mạch chậm.
— Chống co thắt mạch thứ phát: nimotop 50ml/10mg x 1 lọ, truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện, giờ đầu 5ml (1mg), giờ thứ hai 10ml (2mg), nếu không có biến chứng hạ huyết áp thì tiếp tục truyền hết. Nếu bệnh nhân tỉnh cho uống nimotop 30mg x 6 - 10 viên/ngày, cứ 4 giờ uống 2 viên, kéo dài 21 ngày.
— Bổ sung điện giải theo điện giải đồ.
6.6. Các thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào não
Các thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào não có tác dụng làm tăng chuyển hoá và tăng sử dụng oxy của tế bào thần kinh vùng bán ảnh, tăng dẫn truyền xung động thần kinh và trung hoà các gốc tự do, thường dùng sau giai đoạn cấp như nootropyl, nhóm citicolin, cerebrolysin...
— Các vitamin nhóm B như nevremin x 1 ống/ngày tiêm bắp, hay ancopir x 1 ống/ngày tiêm bắp, hoặc các vitamin B1, B6, B­12.
— Thuốc chống trầm cảm: Stablon 12,5mg x 3 viên/ngày chia 3 lần (sáng, chiều, tối) hoặc elavil 25mg x 2 viên/ngày chia 2 lần (trưa, tối).
6.7. Điều chỉnh nước - điện giải, kiềm - toan
Cung cấp đủ năng lượng cho bệnh nhân. Đối với bệnh nhân nặng không ăn uống được nên truyền tĩnh mạch dextran 5%, ringerlatat, natriclorua 0,9%, natribicarbonat 14% x 2 lít/ngày; nếu bệnh nhân sốt, trời nóng bức cần tăng đến 2,5 lít/ngày. Bệnh nhân ăn uống được thì nên cho ăn uống, hạn chế truyền dịch, nếu cần phải đặt sonde dạ dày.
6.8. Đề phòng nhiễm khuẩn đường hô hấp, đường niệu và huyết khối tĩnh mạch
— Vệ sinh cá nhân, răng miệng, vỗ rung kích thích bệnh nhân ho và khạc đờm. Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì phải dùng kháng sinh: gentamycine 80mg x 2 ống/ngày tiêm bắp, cefotaxim 1g x 2 ống/ngày tiêm tĩnh mạch hay claforan 1g x 1 - 2 lọ/ngày tiêm bắp hoặc pha dịch truyền.
— Khi bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiểu tiện cần xoa bóp, châm cứu, kích thích; nếu vẫn co thắt thì đặt sonde bàng quang, sau 2 - 3 ngày nên rửa bàng quang bằng dung dịch berberin 0,1% hoặc nước muối sinh lý ấm 1 - 2 lần/ngày. Bệnh nhân nam tiểu tiện được nhưng không tự chủ thì cần đặt dẫn lưu bằng bao cao su nối thông ra túi đựng nước tiểu.
— Chống táo bón: xoa bụng, dùng thuốc chống táo bón; nếu 3 - 4 ngày bệnh nhân không đi ngoài được nên dùng forlax 1 - 2 gói/ngày, thụt hậu môn bằng microlax 1 - 2 type/lần.
— Đề phòng huyết khối tĩnh mạch: vận động sớm, xoa bóp chân tay 4 - 5 lần/ngày.
— Phòng chống loét, chống biến dạng tư thế xấu:
+ Trở mình 2 giờ/lần, chú ý chỗ tỳ đè (gót chân, gối, mông, vai, đầu) để đề phòng loét; nếu có dấu hiệu thiểu dưỡng, vùng da chỗ tỳ đè tím thì phải kê cao, thoáng, xoa bột talc, kháng sinh hoặc nằm giường phao.
+ Chống biến dạng tư thế xấu: phải vận động sớm các khớp, xoa bóp để tránh teo cơ, cứng khớp.
6.9. Điều trị phục hồi chức năng
— Cần tập luyện sớm ngay từ những ngày đầu (có thể kết hợp xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt làm lưu thông khí huyết và vật lý trị liệu phục hồi chức năng, phòng loét các điểm tỳ, phòng tắc mạch, chống teo cơ cứng khớp).
— Tập phục hồi ngôn ngữ: cho bệnh nhân tập nói từng từ, từng câu.
— Điều trị dự phòng các yếu tố nguy cơ: Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra trên 20 yếu tố nguy cơ đối với tai biến mạch máu não nói chung và chảy máu não nói riêng, cần phải điều trị và kiểm soát tốt tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, chống béo phì...
6.10. Điều trị phẫu thuật
— Khi ổ máu tụ lớn ở bán cầu đại não có thể tích từ 50 - 60ml có triệu chứng choán chỗ rõ, ý 
thức xấu dần nên cân nhắc điều trị phẫu thuật.

.

Giai đoạn cấp cần điều trị tây y, sau 1 tuần nếu có điều kiện kết hợp các thuốc đông y, châm cứu, bấm huyệt, phục hồi chức năng, tập vận động thì sự phục hồi sẽ nhanh chóng hơn.