Bệnh ung thư vòm họng

1. Đại cương:
            Bệnh ung thư vòm họng (NPC - Nasopharyngeal Carcinoma) ở nước ta có tỷ lệ cao, đứng hàng đầu trong ccác bệnh ung thư đầu cổ, đứng hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư nói chung. Nhưng các triệu chứng lại không điển hình hầu hết là các triệu chứng "mượn" của các cơ quan lân cận như: tai, mũi, thần kinh, hạch…do đó việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn. Cần phát hiện sớm, điều trị kịp thời để cứu sống bệnh nhân.
1.1. Giải phẫu vòm họng.
Cấu tạo giải phẫu: vòm họng còn gọi là họng mũi, thuộc lá thai trong có cấu
trúc là một hình hộp có sáu mặt.
-          Mặt trước là cửa mũi sau.
-          Mặt sau là niêm mạc họng và cân quanh họng, liên quan với xương chẩm, đốt sống cổ 1, 2. 
-          Hai bên là loa vòi nhĩ cách đuôi xương xoăn dưới khoảng 1 cm, xung quanh loa vòi có tổ chức bạch huyết gọi là amiđan gerlach. Phía trên gờ vòi nhĩ hai bên có hố Rosenmuller.
-          Mặt trên là bờ dưới của thân xương bướm và mảnh nền của xương chẩm. Ở mặt này tổ chức bạch huyết tập trung thành đám gọi là amiđan luschka. Khi tổ chức này quá phát được gọi là viêm V.A.
-          Mặt dưới thông với họng miệng.
Mạch máu nuôi dưỡng: là động mạch bướm khẩu cái, xuất phát từ động mạch hàm trong (là 1 trong 2 ngành cùng của động mạch cảnh ngoài).


Tổ chức học: phần trên được cấu tạo bởi biểu mô trụ đơn có lông chuyển thuộc niêm mạc đường hô hấp. Phía dưới là lớp biểu mô lát tầng thuộc niêm mạc đường tiêu hoá.      

 
Thiết đồ bổ dọc qua vòm họng
1.2. Lịch sử nghiên cứu về ung thư vòm họng.
-          Trong nghiên cứu các xác ướp ở Ai Cập, Elliot Smith đã phát hiện được hai sọ người có tổn thương ở nền sọ như thương tổn của bệnh ung thư vòm họng.
-          Theo Fardel năm 1837 ở châu Âu đã có những bệnh án đầu tiên của bệnh nhân có bệnh cảnh giống ung thư vòm họng.
-          Tại Việt Nam cố giáo sư Trần Hữu Tước đã nghiên cứu trên 612 bệnh nhân ung thư vòm họng tại Bệnh viện Bạch Mai (1955 - 1964).
1.3. Dịch tễ học:
-          Thế giới: ung thư vòm mũi họng xuất hiện nhiều ở Trung Quốc, Châu Phi và một số nước Đông nam Á, rất hiếm gặp ở Châu Âu, Châu Mỹ. Đặc biệt là vùng Quảng Đông (Trung Quốc) gặp nhiều với tỷ lệ: 30-45 bệnh nhân/100.000 dân/năm. Người ta còn gọi ung thư vòm họng là U "Quảng Đông".
-          Việt Nam: vẫn chưa có một thống kê đầy đủ, chính xác. Nhưng theo thống kê của Bệnh viện K-Hà Nội (1998) thì ung thư vòm họng đứng hàng thứ4, 5 sau ung thư phổi, tử cung buồng trứng, vú, ung thư gan và là bệnh đứng đầu trong cácung thư vùng đầu, cổ với tỷ lệ: 9-10 bệnh nhân/100.000 dân/năm.
-          Giới tính hay gặp ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ: 2-3/1.
-          Tuổi: bệnh thường xuất hiện từ 20 tới 65 tuổi, sau 65 tuổi tỷ lệ bệnh giảm dần.
1.4. Yếu tố liên quan.
-          Yếu tố môi trường: bao gồm điều kiện vi khí hậu, bụi khói, tình trạng ô nhiễm và tập quán ăn uống (ăn cá muối, tương, cà và những chất mốc... do những thứ này chứa nitrosamine chất gây ung thư).
-          Do Virus Epstein Barr (EBV): đây là loại virút ở người thuộc nhóm Herpès là nguyên nhân gây bệnh u lympho Burkitt ở trẻ em. Những năm gần đây người ta hay nói đến sự liên quangiữa UTVH với EBV, do phát hiện được bộ gen của EBV trong tế bào khối u vòm họng và trong huyết thanh người bệnh ung thư vòm họng, hiệu giá kháng thể IgA kháng VCA-EBV rất cao, trong khi đó lại rất thấp hoặc không có ở huyết thanh người bình thường hoặc bị các bệnh ung thư khác.
-          Yếu tố gen di truyền: gần đây có một số tác giả cho rằng những người cùng huyết thống có khả năng cùng mắc bệnh UTVH. Ngành di truyền học đã tìm thấy khoảng 30 gen ung thư nội sinh. Những gen này bình thường ở trạng thái tự động đóng lại và nằm im nhưng nếu có một cơ chế cảm ứng nào đó, gen ung thư sẽ thức dậy và gây nên hiện tượng phát triển vô tổ chức tạo ra ung thư.
-          Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng căn nguyên của ung thư vòm họng không phải là đơn độc mà do nhiều yếu tố cùng tác động gây nên. Vì vậy công tác phòng chống ung thư vòm họng phải làm ở nhiều khâu, nhiều lĩnh vực khác nhau mới mang lại kết quả.
1.5. Mô bệnh học:Theo phân loại của (WHO - 1978):
-          Hay gặp nhất là ung thư biểu mô không biệt hoá (UCNT - Undifferenciated carcinoma nasopharynngeal type) chiếm 75% - 85%.
-          Loại ung thư biểu mô biệt hoá (CS - Carcinoma spinocellulaire) chiếm 10% - 15%.
-          Ung thư liên kết (sarcoma) hiếm gặp khoảng: 5%.
-          Hạch cổ khi sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý: đồng nhất với kết quả giải phẫu bệnh lý của vòm họng (nguyên phát).
2. Lâm sàng.
2.1. Giai đoạn đầu: các triệu chứng âm thầm nên rất khó phát hiện. Đau đầu là triệu chứng sớm, thường đau nửa đầu, từng cơn hoặc âm ỉ. Dùng các thuốc giảm đau ít có tác dụng.
2.2. Giai đoạn khu trú.
Triệu chứng cơ năng:
-          Triệu chứng thần kinh: hay gặp nhất là đau đầu, đau nửa đầu hoặc đau sâu trong hốc mắt, vùng thái dương và xuất hiện tổn thương các dây thần kinh sọ não trong trường hợp bệnh nhân đến muộn như: có cảm giác tê bì ở miệng và vùng mặt cùng với bên đau đầu do dây thần kinh tam thoa bị chèn ép.
-          Triệu chứng mũi - xoang: ngạt mũi một bên, cùng với bên đau đầu, lúc đầu ngạt không thường xuyên sau ngạt liên tục. Hay gặp nhất là chảy mũi nhầy, có thể chảy mũi mủ do viêm xoang phối hợp, thỉnh thoảng có xì ra nhầy lẫn máu.
-          Triệu chứng tai (khối u xuất phát từ thành bên họng mũi, loa vòi): có cảm giác tức như bị nút ráy tai cùng bên với đau đầu. Ù tai, nghe kém thể dẫn truyền đơn thuần (do bị tắc vòi Eustache). Có thể gặp viêm tai giữa cùng bên do bội nhiễm.
-          Triệu chứng hạch cổ và hạch dưới hàm: phần lớn bệnh nhân đến khám vì xuất hiện hạch cổ, thường hạch cổ cùng bên với khối u. Dễ chẩn đoán nhầm là ung thư hạch tiên phát. Hạch điển hình hay nhìn thấy ở sau góc hàm, dãy hạch cảnh trên, hạch lúc đầu nhỏ sau to dần, hạch cứng, ấn không đau, không có viêm quanh hạch, di động hạn chế dần. Sau cố định dính vào cơ, da.
Triệu chứng thực thể:
-          Soi mũi trước không có gì đặc biệt.
-          Soi mũi sau có thể thấy khối u sùi hoặc thâm nhiễm ở nóc vòm hay thành bên vòm, ở gờ loa vòi Eustache.
-          Sờ vòm bằng tay hay thăm bằng que bông có rớm máu.
2.3. Giai đoạn lan tràn.
Triệu chứng toàn thân: thể trạng đã suy giảm, kém ăn, mất ngủ, gầy sút, thiếu máu, da màu rơm, hay bị sốt do bội nhiễm.
Triệu chứng cơ năng và thực thể: tùy theo hướng lan của khối u sẽ xuất hiện
các triệu chứng khác nhau.
Lan ra phía trước:  
-          Thường gặp khối u ở nóc vòm, cửa mũi sau.
-          U lan vào hốc mũi gây nên ngạt tắc mũi. Lúc đầu ngạt một bên về sau khối u phát triển lấp kín cửa mũi sau gây ngạt tắc hai bên mũi, nói giọng mũi. Chảy mũi mủ có mùi hôi rõ, thường lẫn tia máu, có khi chảy máu cam.
-          Khám mũi: thấy khối u sùi, ở sâu sát cửa mũi sau, thường có loét hoại tử, dễ chảy máu.
Lan ra hai bên: Khối u ở loa vòi, lan theo vòi Eustache ra tai giữa.
-          Ù tai, nghe kém một bên rõ rệt.
-          Đau trong tai lan ra vùng xương chũm.
-          Chảy mủ tai lẫn máu, có mùi thối, có khi lẫn mảnh tổ chức hoại tử.
-          Soi tai: màng nhĩ thủng, có u sùi, hoại tử, dễ chảy máu, u có thể qua hòm nhĩ và lan ra ống tai ngoài.
Lan xuống dưới:    
-          U lan xuống dưới đẩy phồng màn hầu là ảnh hưởng đến giọng nói (giọng mũi hở), nuốt hay bị sặc.
-          U có thể tới miệng, thường ở sau trụ sau của amiđan.
-          Có thể gặp hội chứng Trotter: điếc, khít hàm, liệt màn hầu.
Lan  lên trên:    
Ung thư lan lên nền sọ gây các hội chứng nội sọ như: tăng áp lực nội sọ và các hội chứng thần kinh khu trú:
-          Hội chứng khe bướm: liệt các dây thần kinh III, VI và nhánh mắt của dây V gây liệt các cơ vận nhãn, đau nhức vùng trán và ổ mắt.
-          Hội chứng mỏm đá: liệt các dây thần kinh V, VI gây lác trong, khít hàm, tê bì nửa mặt.
-          Hội chứng đá - bướm hay hội chứng Zacod: liệt các dây thần kinh II, III, IV,V, VI gây mù mắt, liệt toàn bộ nhãn cầu, liệt cơ nhai, gây tê bì nửa mặt.
-          Hội chứng lỗ rách sau hay hội chứng Vernet: liệt các dây thần kinh IX, X, XI gây liệt họng, liệt màn hầu, có dấu hiệu vén màn hầu, giọng nói đôi, liệt cơ ức đòn chũm, cơ thang.
-          Hội chứng lồi cầu - lỗ rách sau hay hội chứng Collet - Sicard: liệt các dây thần kinh IX, X, XI, XII và liệt lưỡi.
-          Hội chứng Garcin: toàn bộ 12 đôi dây thần kinh sọ não một bên bị liệt.
3. Chẩn đoán.
 Trước một bệnh nhân có những triệu chứng trên, phải nghi ngờ và được khám tỉ mỉ vòm họng đó là: soi vòm gián tiếp qua gương hoặc soi vòm bằng ống soi (cứng, mềm). Qua soi vòm có thể thấy một tổ chức sùi mủn nát, loét hoặc thâm nhiễm dễ chảy máu.
3.1. Sinh thiết khối u, chẩn đoán giải phẫu bệnh lý: là yếu tố chẩn đoán xác định.
3.2. Chẩn đoán tế bào học: có ý nghĩa định hướng (tế bào tại vòm họng hoặc tại hạch cổ).
3.3. Chẩn đoán huyết thanh: phương pháp này dựa vào mối liên quan của EBV với UTVH, có thể tiến hành trên hàng loạt người để phát hiện sớm ngay khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ. Nhưng cũng không có giá trị chẩn đoán xác định mà vẫn phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý.
3.4. Chẩn đoán X- quang.
-          Tư thế Hirtz.
-          C.T.Scan vùng vòm họng, nền sọ: đánh giá sự lan tràn và phá hủy của khối u lên nền sọ.
3.5. Chẩn đoán phóng xạ: có thể chẩn đoán sớm được kích thước khối u, chẩn đoán được tình trạng di căn xa của bệnh.
3.6. Chẩn đoán giai đoạn:
            Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC - Union internationale contre le cancer) - 1987 xếp loại giai đoạn UTVH.
Phân loại T.N.M
-          T (Tumor): khối u nguyên phát.
            Tx: không rõ khối u.
            Tis: (insitu) khối u nhỏ khu trú dưới niêm mạc.
            To: không có u (soi vòm chưa thấy khối u)
            T1: khối u khu trú ở 1 vị trí giải phẫu.
            T2: khối u đã lan ra 2 vị trí khác.
            T3: khối u lan vào hốc mũi, xuống dưới màn hầu.
T4: khối u đã phá huỷ xương nền sọ hoặc gây tổn tương các dây thần kinh sọ não.
-          N (Node): hạch cổ.
          No: không sờ thấy hạch cổ.
          N1: một hạch cổ, cùng bên, di động, KT< 3 cm.
          N2: hạch cổ phân làm 3 mức.
                      N2a: một hạch cổ, cùng bên, di động, KT: 3 - 6 cm
                      N2b: nhiều hạch cổ, cùng bên, di động, KT< 6 cm
                      N2c: hạch cổ 2 bên hoặc đối bên, di động, KT< 6 cm
          N3: hạch cổ đã cố định (kể cả hạch cổ 1 bên) hoặc KT> 6 cm.
-          M (Metastasis): di căn xa.
Mo: chưa xuất hiện di căn xa.
M1: đã xuất hiện di căn xa (căn cứ vào X-quang và siêu âm để chẩn đoán).
Phân loại giai đoạn lâm sàng.
Giai đoạn I: T1NoMo
Giai đoạn II: T2NoMo
Giai đoạn III: T3NoMo, T1-3N1Mo
Giai đoạn IV: T4No-1Mo, N2-3Mo và các T
                        M1 (các T và các N).
3.7. Chẩn đoán phân biệt.
-          U xơ vòm mũi họng.
-          Polype mũi sau.
-          Tồn dư tổ chức V.A.
4. Diễn biến và tiên lượng.
4.1. Giai đoạn đầu.
Khu trú, tiến triển chậm, ít ảnh hưởng tới toàn thân, thường kéo dài 1- 2 năm nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đúng phác đồ có thể khỏi bệnh.
4.2. Giai đoạn lan tràn.
Ảnh hưởng tới toàn thân rõ, tiến triển nhanh thường tử vong do khối u lan lên nền sọ, do di căn tới các phủ tạng như phổi, gan, xương.
5. Điều trị. 
Do khối u nằm trong hốc sâu, gần nền sọ, nên điều trị khó khăn, kết quả bị hạn chế, tiên lượng xấu.
5.1. Xạ trị.
-          CO ^6olà biện pháp điều trị chủ yếu và cho kết quả khả quan nếu bệnh nhân đến sớm, nhất là đối với thể ung thư biểu mô không biệt hoá.
            U nguyên phát được tia vào vùng cổ bên, với liều 65 - 70 Gy trong vòng từ 6 đến 7 tuần.
            Các hạch cổ  hoặc dưới hàm được tia với liều 50Gy trong thời gian 6 đến 7 tuần.
-          Cắm kim vào u và hạch trong trường hợp xạ ngoài đã đủ liều nhưng khối u chưa hết.
5.2. Phẫu thuật: phẫu thuật nạo vét hạch cổ trước hoặc sau xạ trị.
5.3. Hoá trị liệu:chỉ áp dụng với thể ung thư biểu mô không biệt hoá hoặc hạch cổ đã lan rộng và có di căn xa.
5.4. Miễn dịch trị liệu: tác dụng tăng sức đề kháng và hỗ trợ trong xạ trị.
6. Phòng bệnh ung thư vòm mũi họng.
Hiện nay người ta cho rằng: 70 % nguyên nhân ung thư do yếu tố ngoại lai, còn 30% do yếu tố nội tại và do yếu tố di truyền cho nên: phải có chế độ ăn hợp lý: giảm mỡ động vật, ít ăn thịt thay bằng rau hoa quả có nhiều Vitamin C, E.