Đẻ khó nguyên nhân cơ giới

ĐẺ KHÓ NGUYÊN NHÂN CƠ GIỚI

Tất cả các yếu tố về mẹ,thai .về phần phụ của thai đều bình thường thì cuộc đẻ sẽ bình thường.Nếu một trong các yếu tố đó bất thường thì cuộc đẻ có nhiều khó khăn,phải can thiệp gọi là đẻ khó
Trên lâm sàng thường gặp hai loại nguyên nhân gây đẻ khó
-nguyên nhân cơ giới
-Nguyên nhân do rối loạn cơn co tử cung
Đẻ khó do nguyên nhân cơ giới nghĩa là tất cả các nguyên nhân gây cản trở sự lọt ,sự xuống và sự sổ của thai

A.ĐẺ KHÓ DO NGUYÊN NHÂN THUỘC VỀ NGƯỜI MẸ
1.Do khung chậu bất thường
Một khung chậu bình thường là một khung chậu có eo trên ,eo giữa,eo giữa.,eo dưới với kích thước và hình dạng bình thường .
Trên LS ta thường gặp 2 loại khung chậu bất thường :
-Khung chậu hẹp
-Khung chậu biến dạng
1.1khung chậu hẹp
là loại khung chậu có tất cả các đường kính đều giảm
2 loại khung chậu hẹp :
-khung chậu hẹp toàn bộ
-Khung chậu giới hạn
1.1.1khung chậu hẹp toàn bộ
Là loại khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều ở cả eo trên và eo dưới .Đặc biệt là đường kính Nhô -Hậu vệ chỉ đo được từ 8,5cm trở xuống .trong loại khung chậu này nếu không phát hiện sớm ,đẻ cuộc chuyển dạ tiến triển sẽ dẫn đến doạ vỡ tử cung hoặc vỡ tử cung .
Xử trí :mổ lấy thai đủ tháng ,kích thước bình thường ,khi có dấu hiệu chuyển dạ
1.1.2khung chậu giới hạn
Là loại khung chậu có đừơng kính Nhô-Hậu vệ từ 8,5 đến 9,5cm.
Nếu ngôi chỏm ,ước lượng thai trung bình ,khi chuyển dạ cổ tủ cung mở 4cm hoặc 5cm thì có thể bấm ối làm ngiệm pháp lọt ngôi chỏm .Trong quá trình theo dõi ,nếu ngôi không lọt thì có thể chỉ định mổ lấy thai
Nếu là ngôi chỏm ,ước lượng thai to hoặc các ngôi khác đủ tháng ,kích thước bình thường ,đều có chỉ định mổ lấy thai khi có dấu hiệu chuyển dạ
1.2khung chậu biến dạng
Khung chậu biến dạng có thể làm cho eo trên hẹp ,eo dưới hẹp,hoặc làm cho khung chậu méo
1.2.1khung chậu biến dạng làm eo trên hẹp
Gặp trong hai TH:-Khung chậu dẹt
-Khung chậu có cột sống cong trước
a.Khung chậu dẹt :Các đường kính ngang và đường kính chéo không thay đổi,chỉ có đường kính trước-sau ngắn hơn bình thường
Chẩn đoán dựa vào cách đo đường kính Nhô-Hậu vệ
Nếu đường kính Nhô-Hậu vệ từ 8,5-9,5 thì thái độ xử trí giống như trong khung chậu tới hạn
b.khung chậu có đường kính cong trước :Khi cột sống cong trước làm eo trên hẹp .eo dưới rộng .Trong loại này nếu thai lọt được thì sổ dễ dàng
Chẩn đoán ựa vào đo đường kính Nhô-Hậu vệ
Xử trí tuỳ thuộc đường kính
1.2.2khung chậu biến dạng làm eo dưới hẹp
Là loại khung chậu có cột sống cong sau
Nguyên nhân :Thường gặp người gù có lao cột sống
Thương tổn cột sống càng thấp thì chậu hông càng bị ảnh hưởng nhiều
Loại khung chậu này có:eo trên rộng ,eo dưới hẹp nên còn gọi là khung chậu hình phễu.Thai lọt dễ dàng qua eo trên nhưng khó sổ hoặc không sổ qua eo dưới ,thai có thể bị mắc kẹt trong tiểu khung
Chẩn đoán dựa vào đo đường kính Lưỡng-Ụ ngồi:Nếu đường kính này nhỏ (9cm) thai sẽ không sổ được
Thái độ xử trí :Tiên lượng được ngay từ khi có dấu hiệu chuyển dạ,để có chỉ định mổ lấy thai
Nếu trường hợp thai nhỏ ,tiên lượng sổ được thì khi sổ thai phải cắt rộng tầng sinh môn
1.2.3Khung chậu méo
(Khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng)
Trong trường hợp này cột sống bị vẹo vì còi xương hay sai khớp háng bẩm sinh một bên hay bị bại liệt
Chẩn đoán dựa vào đo hình chám Michaelis:Tạo bởi trên:Mỏm gai đốt sông TLV hai bên là 2 gai chậu sau trên ,dưới là đỉnh 2 nếp liên mông ,Nếu khung chậu bình thường thì hình Michaelis cân đối ,nghĩa là khi ta nối mỏm gai đốt sống TLV với đỉnh nếp liên mông ,và nối 2 gai chậu sau trên ,ta sẽ được 2 tam giác không đều nhau.
Ngoài việc đo hình trám Michaelis chúng ta quan sát dáng đI của sản phụ để xem lệch nhiều hay ít.Trong loại khung chậu lệch ,2 đường kính chéo của eo trên dài ,ngắn khác nhau rõ riot.Nếu chỏm của thai nhi hướng về đường kính chéo dài thì tiên lượng tốt hơn là chỏm của thai nhi hướng về đường kính chéo ngắn.
TháI độ xử trí ựa vào đường kính Nhô-Hậu vệ.Nếu đường kính Nhô -Hậu vệ bình thường ,Thai ước lượng trung bình ,,chỏm hướng theo đường kính chéo dài của eo trên ,thì có thể bấm ối làm nghiệm pháp lọt ngôI chỏm .Trong quá trình theo dõi ,nếu ngôI lọt được .cho đẻ đường dưới .nếu ngôI không lọt thì phảI mổ lấy thai.Nếu chỏm hướng theo đường kính chéo ngắn hoặc không phảI là ngôI chỏm thì chỉ định lấy thai khi có dấu hiệu chuyển dạ
2.Do mẹ có các khối u tiền đạo:
Khối u tiền đạo là khối u nẳm trong tiểu khung làm cho ngôI không lọt và không xuống được
Các khối u tiền đạo thường gặp là khối u buồng trứng nằm ở túi cùng âm đạo ,và u xơ TC ở eo hay ở cổ TC.
Các khối u tiền đạo ít gặp là các khối u ở âm đạo ,u vòi trứng ,u dây chằng rộng.u ở tiểu khung như u thận u trực tràng ,u bàng quang TC đôi.
TháI độ xủ trí :Trong khi có thai cần phát hiện sớm u nang buồng trứng để có chỉ định cắt bỏ u nang .Thời gian mổ tốt nhất là 3 tháng giữa thời kỳ thai nghén ,vì mổ sớm dễ bị sảy thai,sợ cắt phảI buồng trứng có nang hoàng thể thai nghén .Nhưng ngày nay người ta chủ trương mổ sớm rồi ding Hormon giữ thai .Nếu khi thai đủ tháng thì xử trí như thai chuyển dạ.Khi chuyển dạ nếu thấy u tiền đạo làm cho ngôI không lọt được ,phảI mổ lấy thai.Sau mổ lấy thai nếu u dễ mới cắt bỏ ,nếu khó khăn ,phảI để lại ,sẽ cắt bỏ u vào thời gian sau.
3.Đẻ khó do âm đạo người mẹ chít hẹp :
Âm đạo bị hẹp bẩm sinh hoặch bị rách trong các lần đẻ trước không được khâu phục hồi tốt ,hoặc sau các trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo như mổ sa sinh dục,mổ dò Bàng quang -Âm đạo …thì tháI độ xử trí những trường hợp này là mổ lấy thai khi có dấu hiệu chuyển dạ.
B-ĐẺ KHÓ DO NGUYÊN NHÂN Ở THAI
1.Đẻ khó do thai to:
Theo Châu Âu nếu trọng lượng của thai >5000g mới gọi là thai to,khó đẻ được bằng đường dưới.Ở Việt Nam nếu trọng lượng thai >4000g mới gọi là thai to.Khó có thể đẻ bằng đường dưới .Trong trường hợp này nếu khung chậu bình thường ,đối với ngôI chỏm thì bấm ối làm nghiệm pháp lọt.Nếu ngôI không lọt được chỉ định mổ lấy thai.Các ngôI khác đều chỉ định mổ lấy thai khi chuyển dạ .
2.Đẻ khó do cấu trúc bất thường của thai:
2.1 Thai to từng phần :
2.1.1Đầu to:Gặp trong trường hợp não úng thuỷ
Chẩn đoán não úng thuỷ dựa vào LS thăm ÂĐ thấy các đường khớp của đầu thai giãn rộng ,Chẩn đoán khó khăn gặp trong trường hợp não úng thuỷ nhỏ hoặc trường hợp không phảI là ngôI đầu .Có thể sử dụng Xquang ,và siêu âm để giúp cho chẩn đoán
Khi đã chẩn đoán là não úng thuỷ to,tháI độ xử trí là huỷ thai bằng cách chọc sọ để nước não tuỷ chảy hết ,làm cho đường kính đầu nhỏ lại ,rồi lấy thai ra.Nếu não úng thuỷ nhỏ,hy vọng thai có thể sống được ,có thể mổ lấy thai.
2.1.2.Vai to:Có thể gặp trong thai vô sọ ,vì thiếu phần sọ nên các phần mềm không nong được rộng ,đến phấn sổ vai thì thai trở thành to.trường hợp này có thể cắt xương đòn của thai nhi để lấy thai
2.1.3.Bụng to:Gọi là bụng cóc do cổ trướng ,gan to ,lách to thận đa nang.Tiên lượng thai không sổ được ,có khi sổ đầu rồi,mắc bụng mới phát hiện ra,phảI chọc bụng moi hết phủ tạng để thai sổ tiếp .
2.2.Đẻ khó do các thai dính nhau trong sinh đôI :
Hay gặp trong thai sinh đôI cung noãn ,có thể dính lưng hoặc bụng.Trong trường hợp này dù biết là quáI thai vẫn có chỉ định mổ lấy thai
Trong trường hợp thật dễ ,đủ điều kiện mới cắt thai đường ÂĐ
3.Đẻ khó do ngôi ,kiểu thế:
3.1.NgôI chỏm :
NgôI chỏm là ngôI thường dễ đẻ ,nhưng trong 1 số trường hợp ngôI chỏm có thể đẻ khó khăn ,đó là ngôI chỏm có kiểu thế sau ,làm cho cuộc chuyển dạ kéo dài ,vì ngôI phảI quay trước (135⁰),hoặc 1 số trường hợp ngôI quay về chẩm cùng ,làm cho sổ khó khăn ,cần phảI cắt rộng tầng sinh môn.
3.2.NgôI mặt :
NgôI mặt chỉ có thể quay về đường dưới được khi cằm quay về khớp vệ,để sổ theo kiểu cằm-vệ ..
NgôI mặt các kiểu thế sau không quay về cằm-vệ không thể đẻ theo đường dưới được,phảI mổ lấy thai .Một điều cảnh giác là thai ngôI mặt mà thai vô sọ thì phảI huỷ thai.
3.3.NgôI trán:
NgôI trán là ngôI đầu cúi không tốt và cũng không ngửa tốt ,là ngôI trung gian giữa ngôI chỏm và ngôI mặt.Đường kính lọt là đường kính Thượng chẩm-Cằm (13,5cm).Vì vậy ,nếu thai đủ tháng ,thì không thể đẻ bằng đường dưới mà phảI mổ lấy thai.
3.4.NgôI vai:
NgôI vai không đẻ được đường dưới.ngôI vai chỉ có thể đẻ được đường dưới khi biến thành ngôI dọc,có nghĩa là phảI ngoại xoay thành ngôI chỏm trong khi chuyển dạ,khi có đủ điều kiện có thể nội xoay thai bằng cách cho tay vào buồng TC để nắm chân thai nhi biến thành ngôI ngược.
Khi thai chết thì cắt thai ,nhưng nếu không đủ điều kiện cắt thai ,dù thai chết cũng phảI mổ lấy thai để tránh vỡ TC
3.5.NgôI ngược:
Khó khăn nhất khi đẻ là trong thì sổ đầu.Cần tiên lượng để tránh mắc đầu hậu ,thai ngạt hoặc chết .Vì vậy ,ngôI ngược mà thai to nên mổ lấy thai khi có dấu hiệu chuyển dạ.
4.Đẻ khó do thai mắc nhau trong đa thai:
Thực tế hay gặp trong sinh đôi.
4.1.Hai thai cùng là ngôI đầu :
Một số trường hợp 2 đầu cùng chuẩn bị lọt mà không lọt được ,Vì kênh.Trường hợp này phảI mổ lấy thai nếu tiên lượng thai nuôI được.
4.2.NgôI thai thứ nhất là ngôI ngược ,ngôI thai thứ 2 là ngôI chỏm:
Đầu hậu của thai thứ nhất (ngôI ngược )có thể vướng vào đầu thai (ngôI đầu)và không sổ được.Có thể can thiệp bằng cách cho quay đầu hậu 180⁰ để khỏi bị mắc vào đầu của thai thứ 2 ỏ trên.C-ĐẺ KHÓ DO PHẦN PHỤ CỦA THAI
1.Rau tiền đạo:
Trường hợp rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn phảI mổ cấp cứu vì chảy máu và không có cách nào mở đường nào cho thai ra đường dưới
Trong các trường hợp rau tiền đạo khác ,phảI bấm ối cho đỡ chảy máu và chờ đẻ đường dưới .Nhưng nếu máu vẫn tiếp tục chảy thì phảI mổ lấy thai.
2.Dây rau:
Trường hợp cuống rau ngắn tuyệt đối hay có vòng rau quấn cổ gây ngôI bất thường hoặc ngôI không lọt được ,phảI mổ lấy thai
3.Đa ối và thiểu ối:
Trong đa ối phần lớn thai bình chỉnh không tốt ,và TC quá căng làm cho cơn co TC bị RL.Một số trường hợp vỡ ối đột ngột làm cho ngôI trở thành ngôI ngang.sa xuống rốn gây đẻ khó.
Trong trường hợp thiểu ối sẽ làm cho thai bình chỉnh không tốt nên có thể gây ngôI bất thường ,gây nên đẻ khó do ngôI thai