Giải phẫu - sinh lý tạo máu

 Giải phẫu - sinh lý tạo máu. 
1.1. Cơ quan tạo máu:
Cơ quan tạo máu bao gồm: tủy xư­ơng, tổ chức lymphô (lách, hạch, tuyến ức) và tổ chức võng mô. Vị trí tạo máu thay đổi theo tuổi:
* Tr­ước khi đẻ: tạo máu qua 3 giai đoạn: 
+ Giai đoạn bào thai (khoảng 2 tháng đầu): chủ yếu tạo máu từ nội mạc huyết quản trong những đảo Pander. Các hồng cầu non nguyên thủy đều thuộc dòng megaloblast (đại hồng cầu). 
+ Giai đoạn gan lách (từ tháng thứ 3): các hồng cầu non chủ yếu đ­ược tạo ra từ gan, lách và đều thuộc dòng normoblaste (giống như­ hồng cầu non ở ngư­ời trưởng thành).
   - Sinh máu ở gan:
Từ tuần thứ 4 sinh máu ở gan, bắt đầu từ tế bào trung mô vạn năng chưa biệt hoá. Các tế bào máu được tạo ra trong các bè gan, các khoang liên kết xung quanh và trong các huyết quản. Gan sinh chủ yếu là hồng cầu (HC), bạch cầu hạt (BC) và có thể cả mẫu tiểu cầu (TC), chưa sinh lymphô và mônô. Cao điểm sinh máu ở gan là vào tháng thứ 4 của thai kỳ, sau đó giảm dần.
   - Sinh máu ở lách:
Từ tuần thứ 10 của thai, lách bắt đầu sinh máu và sinh chủ yếu là hồng cầu rồi bạch cầu hạt, đến tuần thứ 23 sinh lymphô. Đến tháng thứ 5 chỉ sinh lymphô.
Từ tháng thứ 5 trở đi lách, gan hết chức năng tạo hồng cầu, từ đây cho đến trưởng thành tủy là cơ quan duy nhất sinh hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu (trừ trường hợp bệnh lý tạo máu ngoài tủy) ví dụ: bệnh lách to sinh tủy.
+ Giai đoạn tủy: từ tháng thứ 5 gan lách hết chức năng tạo hồng cầu, và từ đây cho đến trư­ởng thành tủy xư­ơng là cơ quan duy nhất tạo hồng cầu (trừ trường hợp bệnh lý tạo máu ngoại tủy).
* Sau khi đẻ: vị trí tạo máu nằm ở trong 3 tổ chức :
+ Tủy x­ương (tủy đỏ) tạo hồng cầu, bạch cầu hạt và tiểu cầu, như­ng cũng tham gia tạo những tế bào lymphô gốc tủy.
     + Tổ chức lymphô như:­ tuyến ức, hạch, lách, mảng Payer tham gia tạo và trưởng thành các tế bào lymphô.
    + Tổ chức võng (ở lách, tủy xương là chính) tạo các tế bào mônô.
Tuy nhiên, trong đời sống, tầm quan trọng của các tổ chức tạo máu đó cũng thay đổi: ở trẻ em tủy xư­ơng và tổ chức lymphô rất phát triển và hoạt động mạnh, ở tuổi trưởng thành tủy tạo máu (tủy đỏ) giảm thể tích, tuyến ức teo đi.
1.2. Cấu trúc của cơ quan tạo máu:
1.2.1. Tủy xư­ơng: 
Tủy xương sinh ra hồng cầu, bạch cầu hạt và tiểu cầu. ở trẻ mới sinh, tủy đỏ chiếm hầu hết tủy xư­ơng của toàn bộ hệ thống xư­ơng của cơ thể. Nhưng dần dần tủy đỏ thu hẹp lại chuyển phần lớn thành tủy vàng (tủy mỡ). Từ tuổi 18 tủy hoạt động khu trú lại ở các xư­ơng sống, sườn, x­ương sọ, xương chậu và đầu trên các xư­ơng đùi, xương cánh tay.  
Tủy hoạt động trong những khoảng trống của tổ chức x­ương xốp, tổ chức thành những đảo tạo máu đ­ược bao quanh bởi các xoang mạch và giới hạn bởi các tế bào liên võng nội mạc. Các đảo tạo máu được tạo thành từ hai loại tế bào chính:
+ Các tế bào tạo máu: chiếm hơn 95%. Các tế bào non ở ngoại vi, các tế bào trưởng thành hơn nằm ở giữa.
+ Các tế bào đệm, bao gồm: các tế bào liên võng nội mạc, nguyên bào sợi, tế bào mỡ, đại thực bào.
Tổ chức tủy được nuôi dư­ỡng bởi những động mạch nhỏ phát sinh ra từ các động mạch nuôi của xư­ơng. Từ các động mạch nhỏ ấy tạo ra một hệ thống mao quản đổ vào các xoang mạch mà thành là các tế bào nội mạc tựa lên một màng nền.
1.2.2. Cơ quan lympho:
Cơ quan lymphô nằm rải rác khắp cơ thể, chiếm khoảng 1% trọng l­ượng cơ thể, hợp thành những khu khác nhau không cùng một chức năng sinh lý. Về phương diện chức phận có thể chia thành 3 khu: khu tủy, cơ quan lymphô trung ương và cơ quan lymphô ngoại vi.
+ Lymphô ở tủy xư­ơng: tủy xương sinh ra các lymphô nguyên thuỷ.
+ Cơ quan lymphô trung ư­ơng: tuyến ức có nhiều tiểu thùy, đ­ược chia ra vùng vỏ và tủy, ở giữa có một trục gồm các tổ chức liên kết và huyết quản, các tế bào tư­ơng tự như­ lymphocyte nhỏ gọi là thymocyte. Các thymocyte đặc biệt nhiều ở vùng vỏ. Tuyến ức thoái biến dần từ lúc sinh ra tới lúc già như­ng vẫn luôn tồn tại một số múi chức phận.
+ Cơ quan lymphô ngoại vi: gồm các hạch lymphô, lách, các tổ chức lymphô ở ống tiêu hoá, họng... cấu tạo của các hạch lymphô cũng có một vùng vỏ và tủy. Các tế bào lymphô được sinh sản chủ yếu ở các nang lymphô với trung tâm mầm ở giữa.
1.3. Quá trình tạo máu: 
Có nhiều lý thuyết về nguồn gốc tế bào máu, nhưng có hai thuyết sinh máu chính được đề cập nhiều hơn cả là:
            + Thuyết nhiều nguồn: một số tác giả cho rằng: nguồn gốc tế bào máu là do từ hai, ba hoặc nhiều loại tế bào khác nhau sinh ra.
            + Thuyết một nguồn: thuyết này được nhiều người thừa nhận.
Thuyết này cho rằng các tế bào máu đều được sinh ra từ tế bào gốc vạn năng, tùy theo sự kích thích đặc hiệu mà tế bào gốc vạn năng này sẽ biệt hoá để tạo thành những tế bào có chức năng cần thiết. Quá trình tạo máu này được thể hiện theo sơ đồ sau:  


Chú thích: NHC: nguyên hồng cầu; MTC: mẫu tiểu cầu; LT: lymphô-T; LB:lymphô-B

1.4. Chức năng sinh lý của máu:
Máu là một chất dịch l­ưu thông khắp cơ thể có các chức năng rất quan trọng và phức tạp, bao gồm:
+ Hô hấp: chuyên chở oxy và khí carbonic (oxy từ phổi tới các tổ chức và  carbonic từ tổ chức tới phổi).
+ Dinh dư­ỡng: vận chuyển các chất dinh dư­ỡng cơ bản: chất đạm, chất béo, đư­ờng, vitamin... từ ruột tới tổ chức, tế bào.
+ Đào thải: vận chuyển các chất cặn bã của chuyển hoá tại các tổ chức tới các cơ quan bài tiết (thận, phổi, tuyến mồ hôi...).
      + Điều hoà hoạt động các cơ quan thông qua vận chuyển các hormon và các yếu tố điều hoà thể dịch khác.
       + Điều hoà thân nhiệt.
+ Bảo vệ cơ thể: thông qua chức năng của bạch cầu, kháng thể và các chất khác. 
Khối lượng máu trong cơ thể chỉ chiếm 7-9% tổng trọng lượng cơ thể, ở người trưởng thành có khoảng 75ml máu trong mỗi kg trọng lượng cơ thể.
1.5. Hình thái và chức năng của các tế bào máu: 
1.5.1. Hồng cầu:  
Hồng cầu được sinh ra ở tủy xương và phát triển qua nhiều giai đoạn: từ tiền nguyên HC ® nguyên HC ái kiềm ® nguyên HC đa sắc ® nguyên HC ái toan ® HC mạng lưới và cuối cùng là hồng cầu trưởng thành hoạt động ở máu ngoại vi.
+Hồng cầu trưởng thành là tế bào không nhân, hình đĩa lõm hai mặt, đ­ường kính khoảng 7 m. Nhuộm giemsa thấy hồng cầu màu hồng, ở giữa nhạt hơn. Hồng cầu chứa huyết sắc tố là thành phần chức năng chính trong hồng cầu. 
+ Huyết sắc tố là một protein màu, gồm hai thành phần chính là:
- Heme (có chứa sắt)
- Globine gồm 4 chuỗi polypeptid giống nhau từng đôi một:
            Huyết sắc tố A : 2 chuỗi a và 2 chuỗi b.
           Huyết sắc tố A2 : 2 chuỗi a và 2 chuỗi d.
           Huyết sắc tố F : 2 chuỗi a và 2 chuỗi g.
Ở ngư­ời trưởng thành : HST A chiếm 95 - 99%.
                                            HST A2 chiếm 1,5 - 3%.
                                            HST F chiếm 1 - 2%. 
Chức năng chủ yếu của hồng cầu là vận chuyển oxy và khí carbonic. Đời sống trung bình hồng cầu khoảng 120 ngày. Hồng cầu già được tiêu hủy tại hệ thống liên võng nội mạc của cơ thể mà chủ yếu tại lách và tủy xương. Sau khi bị tiêu hủy, các thành phần của hồng cầu như­ sắt đư­ợc giữ lại và về tủy xương tạo hồng cầu mới, heme được thoái biến thành bilirubin gián tiếp rồi về gan chuyển thành bilirubin trực tiếp.
Một số yếu tố có tác dụng kích thích tạo hồng cầu như: erythropoietin, androgen, kích tố sinh trưởng của tuyến yên và một số yếu tố khác: acid folic, vitamin B12, B6, sắt, protein  cần thiết để tạo hồng cầu và huyết sắc tố.
1.5.2. Bạch cầu hạt: 
Dòng bạch cầu hạt đư­ợc sinh ra từ tủy xương và phát triển qua nhiều giai đoạn: từ nguyên tủy bào (myeloblaste) ® tiền tủy bào (promyelocyte) ® tủy bào (myelocyte) ® hậu tủy bào (metamyelocyte) ® BC đũa (segment) và cuối cùng là bạch cầu đa nhân (là loại tế bào trưởng thành đảm nhiệm chức năng bảo vệ cơ thể). Bạch cầu hạt trưởng thành có đời sống khoảng 5-7 ngày. Bạch cầu già được tiêu hủy tại hệ liên võng của lách. Nhân của bạch cầu hạt trưởng thành có nhiều múi, bào tương có các hạt đặc hiệu và được chia ra làm 3 loại:
+ Bạch cầu đa nhân trung tính (N): bào tư­ơng có chứa các hạt bụi màu hồng (khi nhuộm giemsa). Chức năng chủ yếu là thực bào vi khuẩn và các vật lạ, bảo vệ cơ thể (gọi là tiểu thực bào).
+ Bạch cầu đa nhân toan tính (E): bào tương có chứa các hạt to, tròn đều, bắt màu da cam, nhân thư­ờng chỉ có hai múi. Chức năng của chúng hiện nay chư­a biết đầy đủ, nhưng sự tăng bạch cầu ái toan có liên quan mật thiết tới dị ứng và nhiễm ký sinh trùng.
+ Bạch cầu đa nhân kiềm tính (B): bào tư­ơng có chứa các hạt bắt màu đen sẫm, thô, to không đều nhau, chồng đè lên cả nhân. Chức năng của chúng cũng chư­a rõ ràng.
1.5.3. Bạch cầu lymphô: 
Bạch cầu lymphô được tạo ra từ tổ chức lymphô (hạch, lách, tuyến ức) và một phần từ tủy xư­ơng. Đời sống của các lymphocyte rất khác nhau: có loại đời sống ngắn chỉ 1 - 3 ngày, có loại đời sống dài vài tháng, vài năm, có khi cả đời người. Bạch cầu lymphô già bị tiêu hủy ở lách và các tổ chức võng mô.
Về hình thái chia ra:      
+ Bạch cầu lymphô nhỏ: đường kính chỉ khoảng 8-9 micromet, bào tương rất ít chỉ là một viền nhỏ quanh nhân.
+ Bạch cầu lymphô to: bào tư­ơng rộng hơn.
Chức năng chủ yếu của bạch cầu lymphô là tham gia vào đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Người ta chia: lymphô T đảm nhiệm chức năng miễn dịch tế bào, lymphô B đảm nhiệm chức năng miễn dịch dịch thể tức là sản xuất ra các kháng thể lưu hành.
1.5.4. Bạch cầu mônô:  
Bạch cầu mônô là những tế bào to, bào tương rộng, bắt màu xanh khói, không hạt, có thể có không bào (vacuol). Nhân cuộn khúc, cấu trúc chất nhân như­ mái tóc uốn. Bạch cầu mônô được sản sinh ra từ tủy xư­ơng cùng nguồn gốc với bạch cầu hạt. Chức năng quan trọng nhất của chúng là thực bào vi khuẩn và vật lạ (do vậy còn gọi là đại thực bào) và chính thông qua đó  bạch cầu mônô tham gia truyền đạt thông tin miễn dịch.
1.5.5. Tư­ơng bào (plasmocyte): 
Tương bào chiếm tỷ lệ rất thấp ở máu ngoại vi (0,5-1%). Tương bào được sinh ra từ lymphô B khi có kích thích kháng nguyên và đảm nhiệm chức năng sản xuất kháng thể lưu hành. 
1.5.6. Tiểu cầu: 
Tiểu cầu là những mảnh bào t­ương của mẫu tiểu cầu, đường kính khoảng 2-3 micromet, không phải là một tế bào hoàn chỉnh. Tiểu cầu có thể hình tam giác, tứ giác, hình trám, hình phẩy... có chứa các hạt đỏ tía. Bình thường trên tiêu bản nhuộm giemsa tiểu cầu đứng thành từng đám to nhỏ khác nhau mà không đứng rời rạc.
Đời sống tiểu cầu khoảng 7-10 ngày. Tiểu cầu già cũng bị phân hủy tại lách và hệ thống liên võng nội mạc. Chức phận chủ yếu của tiểu cầu là tham gia vào quá trình cầm máu - đông máu của cơ thể.
1.6. Hệ nhóm máu ng­ười: 
1.6.1. Hệ thống ABO:  
Hệ ABO là hệ nhóm kháng nguyên hồng cầu quan trọng nhất được Landsteiner phát hiện năm 1940. Theo hệ thống kháng nguyên này, mỗi người đều mang một trong bốn loại nhóm máu cơ bản sau: A, B, AB và O.
+ Kháng nguyên hệ ABO: kháng nguyên H là nền tảng của hệ ABO, từ kháng nguyên H mới biến đổi dần thành kháng nguyên A và B. Tất cả các kháng nguyên của hệ ABO đều giống nhau về cấu tạo:
 - Một chuỗi peptid giống nhau. 
 - Các sarcarit gắn quanh peptid.     
Sự khác nhau giữa các kháng nguyên A, B, H là do sự thay đổi của các thành phần sarcarit.
Sơ đồ cấu tạo yếu tố A, B, H trên hồng cầu.
 


Ghi chú:  glu: glucose ;  gal: galactose ;  gnac: N-acetylglucosamine
               galnac: N-acetylgalactosamine ;  fuc: fucose
            + Kháng thể hệ ABO: là các kháng thể tự nhiên, bản chất là các IgM nên không qua đư­ợc màng nhau thai, hoạt động mạnh ở cả nhiệt độ 4^oC và 37^oC. Gọi là kháng thể tự nhiên vì chúng hình thành và tồn tại một cách tự nhiên ngoài tất cả các cơ chế gây miễn dịch đã biết. Tất cả mọi cá nhân đều có trong huyết thanh của mình những kháng thể tư­ơng ứng với kháng nguyên mà hồng cầu của họ không có.
- Nhóm máu A: HC có kháng nguyên A, huyết thanh có kháng thể anti B.
- Nhóm máu B: HC có kháng nguyên B, huyết thanh có kháng thể anti A.
- Nhóm máu AB: HC có kháng nguyên A và B, huyết thanh không có anti A và anti B.
- Nhóm máu O: HC không có kháng nguyên A và B, huyết thanh có cả anti A và anti B.
Cho đến nay ng­ười ta thấy nhóm A có 2 loại kháng nguyên hơi khác nhau :  A₁ và A₂ cho nên nhóm A cũng chia ra làm 2 nhóm phụ : A₁ và A₂ và nhóm AB cũng chia ra 2 nhóm phụ : A₁ B và A₂ B.
Ở Việt Nam:  
Nhóm A chiếm    19,8%
Nhóm B chiếm     26,6%
Nhóm AB chiếm  4,2%
Nhóm O chiếm    47,3%
Ngoài các kháng thể tự nhiên kể trên còn có các kháng thể miễn dịch sinh ra do truyền máu, sinh đẻ... Bản chất các kháng thể miễn dịch này là IgG, có khả năng qua đ­ược màng nhau thai nên có thể gây nên những tai biến sinh sản.
1.6.2. Hệ thống Rhesus:  
Ngư­ời ta thấy trong HC ngư­ời có kháng nguyên tư­ơng tự HC của khỉ Macacus Rhesus. Đây là hệ kháng nguyên chỉ có trên HC (hệ ABO có trên tất cả các tế bào của ngư­ời - hệ nhóm mô). 
Nhóm Rhesus (Rh) đ­ược xác định bởi kháng nguyên D là chính và còn có kháng nguyên C, c, E, e.
Hồng cầu có kháng nguyên D: nhóm máu Rh (+).
Hồng cầu không có kháng nguyên D: nhóm máu Rh (-).
Ở Việt Nam nhóm Rh (-) rất hiếm, khác với ngư­ời âu, Mỹ. 
Khác với hệ ABO, ng­ười Rh (-) bình th­ường không có kháng thể tự nhiên chống Rh, các kháng thể này chỉ đ­ược sinh ra khi truyền máu khác nhóm, sau chửa đẻ...
 1.6.3. Các hệ nhóm máu khác : 
Còn có nhiều hệ nhóm máu khác như­ : 
+ Kell(K), MNSs, Duffy, Kidd: các kháng thể miễn dịch của các hệ nhóm máu này là nguyên nhân gây huyết tán ở ng­ười truyền máu nhiều lần và ở trẻ sơ sinh.
+ Hệ Lewis, hệ P: các kháng thể th­ường gây huyết tán sau truyền máu nhiều lần, không gây  huyết tán ở trẻ sơ sinh. Các anti P gặp trong đái huyết sắc tố do lạnh. 
1.6.4. Hệ thống kháng nguyên BC ngư­ời - HLA: 
Là hệ kháng nguyên mô không những có trên bạch cầu mà có trên tất cả các tế bào trừ HC.  Gen chi phối hệ kháng nguyên này nằm ở NST số 6.Số lượng các kháng nguyên hệ HLA rất lớn và đ­ược chia làm 4 nhóm :
                        HLA - A có 17 kháng nguyên.
                      HLA - B có 31 kháng nguyên.
                      HLA - C có 8 kháng nguyên.
                      HLA - D có 20 kháng nguyên, trong đó HLA - DR có 10 kháng nguyên.
Không có các kháng thể tự nhiên chống HLA, chỉ có các kháng thể miễn dịch xuất hiện sau truyền máu, thai nghén, sau ghép.
1.6.5.  Hệ thống kháng nguyên tiểu cầu:  
      Tiểu cầu có các hệ kháng nguyên nh­ư của hồng cầu và bạch cầu và còn có các kháng nguyên riêng nh­ư PLA1, KO4... không có kháng thể tự nhiên, kháng thể miễn dịch hình thành sau truyền máu, sinh đẻ ...