Co thắt tâm vị

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH CO THẮT TÂM VỊ

I. ĐẠI CƯƠNG:
Bệnh co thắt tâm vị còn có nhiều tên gọi khác là: co thắt thực quản,giãn thực quản không căn nguyên,giãn thực quản bẩm sinh,co thắt hoành tâm vị...
Đặc điểm bệnh lý nổi bật của bệnh co thắt tâm vị là tình trạng rối loạn cơ năng hoạt động của thực quản không rõ căn nguyên.Đoạn cuối của thực quản nơi đổ vào dạ dày bị co thắt và hẹp lại,còn đoạn trên bị giãn to ra.
Trong các bệnh lý thực quản thì bệnh co thắt tâm vị là bệnh hay gặp thứ hai (sau bệnh Ung thư thực quản).
II. NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH:
1.Nguyên nhân:
Cho đến nay chưa xác định được nguyên nhân thực sự của bệnh co thắt tâm vị,nhưng có nhiều yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của bệnh,đó là:
+ Tuổi: thường gặp ở người tuổi trẻ (18-40 tuổi).
+ Giới: Nữ giới hay bị bệnh co thắt tâm vị hơn Nam giới.
+ Cơ địa: thường gặp ở những bệnh nhân có dạng thần kinh không cân bằng,dễ xúc cảm,đặc biệt là những người cường hệ phó giao cảm.
+ Chế độ ăn uống: hay gặp ở những người có chế độ ăn nhiều Gluxit,ít Protit và thiếu Vitamin nhóm B.
+ Yếu tố vật lý: thức ăn quá nóng hay quá lạnh đều có thể làm tình trạng co thắt tâm vị nặng hơn.
+ Các bệnh lý khác trong cơ thể: các bệnh nhiễm trùng toàn thân (sốt phát ban,lao,giang mai...),các chất độc đối với thần kinh (rượu,thuốc lá,chất hoá học...),các rối loạn nội tiết,viêm dính quanh thực quản,loét tâm vị,giảm trương lực hoăc giảm nhu động cơ thực quản...
Như vậy,có thể thấy co thắt tâm vị không hẳn là một bệnh riêng mà là một tình trạng bệnh lý do những nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải.
2.Bệnh sinh:
Cơ chế bệnh sinh được nhiều người công nhận hiện nay là của Hurst và Etzel đề xuất,các tác giả này cho rằng: bệnh co thắt tâm vị là do rối loạn hoạt động của phần dưới thực quản.Bình thường sau khi nuốt,phần trên thực quản đóng lại gây phản xạ mở phần dưới của nó,nhờ đó thức ăn đi theo nhu động của thực quản và trọng lượng của nó một cách nhịp nhàng xuống dươí.Việc đóng mở này do dây X kiểm soát,còn việc điều chỉnh trương lực cơ thực quản là do hệ giao cảm chi phối.Khi có một nguyên nhân gây bệnh nào đó (bẩm sinh hay mắc phải) tác động lên hệ thần kinh tại chỗ hoặc trung ương,thì sẽ gây nên các rối loạn hoạt động tự chủ của thực quản,dẫn tới tình trạng phần dưới của thực quản không mở ra theo nhu động bình thường mà co thắt lại gây cản trở lưu thông của thức ăn đi xuống dạ dày. Giả thiết trên còn được chứng minh bằng các nghiên cứu cho thấy có tổn thương các đám rối thần kinh tự chủ (Auerbach và Mesner) trong thành thực quản.
III. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ:
1.Đại thể:
Chỗ hẹp thực quản thường ở ngay trên cơ hoành và kéo dài từ 1 đến 4,5 cm.Trên chỗ hẹp,thực quản bị giãn rộng (có khi đường kính lên tới 5-15 cm) có hình quả bầu hoặc uốn khúc với thể tích có thể tới trên 2 lít.Niêm mạc thực quản viêm dày,nhiều giả mạc,loét...
2.Vi thể:
Lớp dưới niêm mạc mỏng,các tuyến thưa thớt,xâm nhiễm nhiều tế bào viêm.Tại chỗ hẹp các thớ cơ thường bị teo mỏng,các phần tử của đám rối Aurbach biến mất.
IV. TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN:
Thời gian đầu bệnh thường tiến triển tiềm tàng,triệu chứng nghèo nàn nên khó xác định thời gian khởi phát.Khi bệnh nhân đến khám thì thực quản thường đã giãn to.
1.Triệu chứng lâm sàng:
+ Toàn thân: khi bệnh ở giai đoạn muộn thì bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng nặng.
+ Khó nuốt,nuốt nghẹn: mức độ phụ thuộc vào tính chất lý hoá của thức ăn và vào từng bệnh nhân cụ thể.Có bệnh nhân uống được sữa nhưng uống nước khó,ăn thức ăn lạnh được nhưng ăn thức ăn nóng khó hoặc ngược lại.
+ Cảm giác nặng tức trong lồng ngực và đau vùng sau xương ức,nhất là sau khi ăn.
+ Oẹ : là hiện tượng thức ăn đọng lại trong đoạn thực quản bị giãn trên chỗ hẹp trào ngược ra miệng.Lúc đầu,oẹ xuất hiện ngay sau ăn,số lượng ít và chưa lên men,độ toan thấp.Về sau do thực quản trên chỗ hẹp giãn nhiều,sự cản trở lưu thông thức ăn qua thực quản tăng lên dẫn tới oẹ xa sau bữa ăn,số lượng nhiều (200-300 ml),chất nôn lên men,chua nồng,thối,lẫn với thức ăn chưa tiêu và cả niêm dịch nhầy.Có bệnh nhân phải ngủ ở tư thế nửa nằm nửa ngồi vì khi chuyển từ tư thế ngồi sang nằm thường gây ọe rất nhiều.
2. Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm X.quang:
- Chiếu X.quang tư thế đứng: thấy hình ảnh thuốc đọng lại trên chỗ hẹp.Tâm vị có độ mở khác nhau tuỳ từng trường hợp.Có thể thấy hình ảnh thuốc cản quang xuống như tuyết rơi ở đoạn thực quản giãn khi thực quản chưa được rửa sạch.Nhu động thực quản thưa thớt,đôi khi có sóng nhu động phản hồi làm thuốc cản quang bị trào ngược.
- Chụp X.quang thực quản tư thế đứng: có thể thấy mất hình túi hơi dạ dày,phần dưới thực quản bị chít hẹp trong khi phần trên bị giãn to.Dựa vào hình ảnh chụp X.quang có thể chia ra hai loại:
* Loại 1: đoạn hẹp thực quản ngắn và sát ngay trên cơ hoành,phần trên thực quản giãn rất to và gấp khúc (thực quản có hình cái Bít tất).Loại này hay gặp (chiếm khoảng 70% số bệnh nhân).
* Loại 2: đoạn hẹp thực quản dài và phần trên chỗ hẹp giãn vừa phải (thực quản có hình củ cải).Loại này ít gặp hơn loại 1 (chiếm khoảng 30% số bệnh nhân).
+ Soi thực quản: thấy tâm vị đóng kín,niêm mạc bị viêm,phù nề,xung huyết hoặc có những vết loét.
+ Ngoài ra có thể dùng một số phương pháp khám cận lâm sàng khác như: đo áp lực thực quản,chụp thực quản cắt lớp vi tính (CT)...
V. CÁC THỂ LÂM SÀNG:
1.Thể tiềm tàng: diễn biến âm thầm không có triệu chứng rõ rệt trong nhiều năm,khi phát hiện ra thì thực quản đã giãn rất to.
2. Thể với triệu chứng bệnh lý của các cơ quan khác:
+ Thể với triệu chứng của dạ dày: đau vùng thượng vị,có cảm giác đầy hơi.Chụp X.quang phát hiện thấy thực quản giãn to trong khi dạ dày hoàn toàn bình thường.
+ Thể với triệu chứng của tim: đau tức ngực,khó thở,đánh trống ngực,đau nhói vùng trước tim...
3. Thể tiến triển theo từng đợt: bệnh nhân có những đợt bệnh nặng,khó nuốt,oẹ...Ngoài đợt thì bệnh nhân sinh hoạt gần như bình thường.
4. Thể viêm thực quản: đau rát trong thực quản,niêm mạc thực quản xung huyết,viêm và phù nề.
5. Thể liệt: thực quản giãn rất to,hầu như không có nhu động và không có hiện tượng oẹ.
6. Thể phối hợp :
+ Phối hợp với Ung thư thực quản.
+ Phối hợp với loét dạ dày-hành tá tràng.
VI. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:
1.Tiến triển:
Bệnh diễn biến thất thường.Các rối loạn cơ năng không song song với độ giãn của thực quản.Ơ một số trường hợp bệnh dĩên biến chậm và âm thầm,bệnh nhân sống bình thường trong một thời gian dài.Ơ một số khác bệnh diễn biến thành từng đợt.Bệnh nhân có thể bị tử vong đột ngột do phản xạ tim mạch hay dây X hoặc do ngạt thở vì trào ngược thức ăn vào khí quản.Ơ giai đoạn muộn và không được điều trị tốt,bệnh nhân có thể chết vì suy dinh dưỡng.
2. Biến chứng:
Nếu không được điều trị kịp thời,bệnh có thể có các biến chứng sau:
+ Tại chỗ:
- Viêm loét thực quản.
- Sẹo xơ gây chít hẹp thực thể thực quản.
- Chèn ép khí quản,tĩnh mạch,tim...do đoạn thực quản giãn.
- Viêm phổi,apxe phổi do trào ngược thức ăn
- Ung thư hoá tại vùng viêm mãn tính của thực quản.Cũng cần chú ý là có trường hợp giãn thực quản thứ phát sau Ung thư thực quản.
+ Toàn thân:
- Tinh thần căng thẳng,buồn phiền,không muốn tiếp xúc với người khác.
- Suy dinh dưỡng: thường gặp ở bệnh nhân giai đoạn cuối.
VII. CHẨN ĐOÁN:
1.Chẩn đoán xác định: phải dựa vào
+ Triệu chứng lâm sàng: nuốt nghẹn,đau sau xương ức,oẹ...
+ Triệu chứng cận lâm sàng: các triệu chứng X.quang có giá trị chẩn đoán rất lơn.
2.Chẩn đoán phân biệt:
+ Với các bệnh lý trong lồng ngực: cơn đau tim, U trung thất...
+ Với các bệnh lý khác của thực quản và dạ dày: viêm loét dạ dày,Ung thư tâm vị,Hẹp môn vị,Ung thư dạ dày,Ung thư thực quản...
VIII. ĐIỀU TRỊ:
1.Điều trị bảo tồn:
+ Chế độ ăn: ăn thức ăn mềm hoặc lỏng,dễ tiêu.Nhai kỹ và nuốt từ từ.Bệnh nhân nên tự tìm lấy chế độ ăn thích hợp cho mình.
+ Thuốc: cho đến nay vẫn chưa có loại thuốc nào đưa lại hiệu quả điều trị triệt để cho bệnh co thắt tâm vị.Có thể dùng một số thuốc điều trị triệu chứng như: Atropin,Nitrit Amyl...để mở cơ tâm vị, các thuốc trấn tĩnh dịu thần kinh để điều hoà các rối loạn giao cảm, các thuốc chống viêm và giảm xuất tiết niêm mạc thực quản...
+ Rửa thực quản: có thể rửa hàng ngày vào lúc 2-4 giờ sau khi ăn và trước khi ngủ để tránh hiện tượng đánh trống ngực và khó thở khi nằm.
+ Nong và thông thực quản: để tránh hiện tượng ứ đọng thức ăn ở thực quản.
2. Điều trị bằng phẫu thuật:
Hiện nay có 3 loại phẫu thuật chính như sau:
+ Các phẫu thuật làm giãn đoạn thực quản hẹp:
- Phẫu thuật Mikulicz (1903): dùng ngón tay đưa qua vết mở của dạ dày lên tâm vị để nong rộng đoạn thực quản hẹp (hiện nay không dùng nữa).
- Phẫu thuật Wendel (1909): Mổ qua đường ngực,rạch dọc mặt trước đoạn hẹp thực quản qua tất cả các lớp,sau đó khâu lại theo chiều ngang.Phẫu thuật này sử dụng khi đoạn hẹp có đường kính nhỏ,các lớp cơ thực quản ở đoạn hẹp bị teo,không thực hiện phẫu thuật Heller được.
- Phẫu thuật Heller (1914): Rạch dọc thực quản qua hết lớp cơ nhưng không được làm rách niêm mạc (nhờ đó sau khi rạch,lớp niêm mạc sẽ phồng lên làm thực quản không bị hẹp nữa).Thường phải rạch quá lên trên chỗ hẹp 4 cm và xuống dưới tâm vị 2 cm.Đây là phẫu thuật hay được dùng nhất hiện nay.
- Phẫu thuật B.V Petrovsky (1957): tiến hành giống như phẫu thuật Heller nhưng dùng thêm một vạt cơ hoành để khâu phủ lên tăng cường cho lớp niêm mạc thực quản bị phồng ra.
+ Các phẫu thuật tạo lỗ thông thực quản giãn và dạ dày:
- Phẫu thuật Heyrovsky (1912): nối thông bên bên giữa thực quản giãn và dạ dày.
- Phẫu thuật Gondahl (1926): rạch dọc mở tâm vị,sau đó nối thông vào dạ dày.
+ Các phẫu thuật nối thực quản dạ dày:
- Phẫu thuật Rumpel-Kummel: cắt đoạn tâm vị hẹp,sau đó nối thực quản với phình vị lớn dạ dày theo kiểu tận bên.
- Phẫu thuật Camaro-Lopes (1955): cắt bỏ đoạn thực quản hẹp,sau đó cắt một phần dạ dày theo chiều dọc và tạo hình phần dạ dày này thành một hình ống để đưa lên thay cho đoạn thực quản bị cắt bỏ.