Thứ năm, Ngày 18 / 04 / 2024
Thời tiết
Thời tiết
Đông y
Tây y
- Bỏng
- Bụng
- Tim mạch
- Chấn thương
- Cận lâm sàng
- Cấp cứu thường gặp
- Da liễu
- Dược lý
- Giải phẫu
- Giải phẫu bệnh
- Lao, bệnh phổi
- Miễn dịch
- Máu - Tạo máu
- Mắt
- Ngoại nhi
- Ngực, Mạch máu
- Nội nhi
- Nội Tiết
- Phẫu thuật thực hành
- Sinh Hóa
- Sinh lý
- Sinh lý bệnh
- Sinh lý nhi
- Siêu âm
- Sản, phụ
- Tai Mũi Họng
- Thuốc biệt dược
- Thuốc thành phần
- Thần kinh
- Thận - Tiết niệu
- Tim mạch
- Tiêu Hóa
- Triệu chứng Ngoại
- Triệu chứng Nội
- Truyền Nhiễm
- Tâm thần
- X Quang
- Xương Khớp
- Bệnh chuyển hoá
Đông Tây y kết hợp
Bài viết
Tra Bệnh theo vần
A Ă Â B C D Đ E Ê F G H I J K L M N O Ô Ơ P Q R S T U Ư V W X Y Z
Áp xe phổi
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH AP XE PHỔI
I. Đại cương:
Ap xe phổi là một bệnh lý viêm cấp tính nhu mổ phổi,gây hoại tử và phá huỷ màng phế nang-mao mạch,tạo nên một ổ chứa mủ trong nhu mô phổi.Thành phần của mủ là tổ chức phổi hoại tử và các xác bạch cầu thoái hoá.Theo định nghĩa này người ta còn gọi Ap xe phổi là mưng mủ phổi.
Cũng theo định nghĩa này,những ổ mủ phát triển trong những khoang có sẵn ở nhu mô phổi không được gọi là Ap xe phổi.Ví dụ: giãn phế quản hình túi,kén khí nhiễm trùng,các nang nước,hang lao,các hang ung thư bội nhiễm...
Ap xe phổi là bệnh hay gặp và đứng thứ tư trong các bệnh phổi nói chung.Nam giới bị nhiều hơn Nữ giới (tỉ lệ 2-3/1).Thường gặp ở lứa tuổi lao động (25-45 tuổi).
II. Cơ chế bệnh sinh:
Ơ người bình thường,đường hô hấp trên và dưới có cơ chế bảo vệ,đó là: hoạt động của nhung mao phế quản,các chất tiết nhầy và hàng rào các bạch cầu ở các hạch bạch huyết.Vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp sẽ bị tiêu diệt không thể gây bệnh được.Tuy nhiên,khi có chủng vi khuẩn xâm nhập với số lượng lớn và có độc tính cao,chiến thắng được cơ chế tự bảo vệ nói trên thì có khả năng gây Ap xe phổ.Mặt khác,nếu cơ chế tự bảo vệ bị suy giảm do một số nguyên nhân nào đó như: bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS),mệt mỏi kéo dài,say rượu,nghiện hút thuốc và một số bệnh khác (chấn thương sọ não...)thì cũng có khả năng gây nên Ap xe phổi.
Nguyên nhân chính là sự xâm nhập của vi khuẩn vào đường hô hấp nên cơ chế gây bệnh Ap xe phổi như sau:
1. Ap xe phổi do vi khuẩn xâm nhập vào theo đường phế quản:
+Cơ chế này thường xảy ra trong các hoàn cảnh:
-Sau các phẫu thuật đường hô hấp trên,phẫu thuật Răng-Hàm-mặt,phẫu thuật Tai-Mũi-Họng...và khi có các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng ở đường hô hấp trên. Trong các trường hợp này,vi khuẩn thường là loại yếm khí.
-Trong một số tình trạng bệnh lý khác như: hôn mê do chấn thương sọ não,cơn động kinh,ngộ độc thuốc ngủ,say rượu,đuối nước,nôn sau mổ dưới gây mê...Trong các trường hợp này,các chất trong dạ dày khi bị nôn ra có thể trào vào đường hô hấp dẫn tới Ap xe phổi.
- Một số dị tật bẩm sinh hay mắc phải ở đường hô hấp như: dị dạng chít hẹp khí quản và phế quản,U phế quản,Lao phổi,Giãn phế quản,Dị vật phế quản,ùn tắc đờm dãi ở phế quản...Trong các trường hợp này,tình trạng ùn tắc kéo dài trong phế quản sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và gây Ap xe phổi.
-Trong các trường hợp chấn thương ngực kín,vết thương ngực,chấn thương bụng gây giảm khả năng hô hấp...Lúc nay,nhu mô phổi bị tổn thương sẽ bị vi khuẩn xâm nhập vào theo đường phế quản gây nên Ap xe phổi.
+ Điều kiện thuận lợi để gây Ap xe phổi do vi khuẩn xâm nhập vào đường phế quản là lứa tuổi: tuổi cao dễ bị bệnh hơn tuổi trẻ.Vị trí của Ap xe phổi trong cơ chế này thường là ở các phân thuỳ sau và dưới của phổi phải.
2. Ap xe phổi do vi khuẩn xâm nhập theo đường máu:
+ Vi khuẩn xâm nhập vào phổi sau một đợt vãng khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn huyết.Thường gặp ở trẻ em và thường là do Tụ cầu vàng.Hay gặp ở thuỳ trên và ở vùng ngoại vi của phổi.Lúc đầu là nhiều ổ Ap xe nhỏ,sau đó các ổ này vỡ vào nhau tạo nên một ổ Ap xe lớn.Đôi khi chúng vỡ vào màng phổi gây mủ màng phổi. Ngày nay,do việc sử dụng sớm nhiều loại kháng sinh tốt nên tỉ lệ Ap xe phổi đường máu giảm đi rõ rệt,khả năng điều trị khỏi khi còn ở giai đoạn các ổ Ap xe nhỏ cao hơn.
+ Ngoài nguyên nhân trên,còn có các trường hợp Ap xe phổi sau nhồi máu do tắc động mạch phổi (vùng phổi nhồi máu bị hoại tử và bội nhiễm),Ap xe phổi Amip tiên phát cũng là loại Ap xe phổi đường máu (Amip đến phổi qua đường tĩnh mạch chủ dưới)...
3. Ap xe phổi do viêm phổi:
Trên cơ sở viêm phổi (do vi rút hoặc vi khuẩn) kèm theo các rối loạn cơ chế bảo vệ của phổi và suy giảm khả năng miễn dịch của cơ thể,nhu mổ phổi sẽ xuất hiện các điểm hoại tử,bội nhiễm và hình thành Ap xe phổi.Vi khuẩn thường gặp ở đây là phế cầu,tụ cầu vàng,liên cầu...
4. Ap xe phổi do vi khuẩn xâm nhập qua cơ hoành:
Từ các ổ Ap xe dưới cơ hoành (Ap xe gan,Ap xe túi mật,Ap xe ruột thừa,Ap xe sau thủng ổ loét dạ dày-tá tràng...) vi khuẩn có thể xuyên qua cơ hoành vào nhu mổ phổi để gây Ap xe phổi.Lúc đầu ổ Ap xe dưới cơ hoành dính vào cơ hoành,rồi vỡ qua cơ hoành vào nhu mổ phổi tạo nên Ap xe phổi (lúc này toàn bộ ổ Ap xe sẽ có hình cái đồng hồ cát: một ổ dưới cơ hoành thông với một ổ trong nhu mô phổi).
Trong nhóm này cần chú ý đến loại Ap xe phổi sau Ap xe gan Amip.Loại này có một số đặc điểm khá riêng biệt về triệu chứng cũng như điều trị .
III. Giải phẫu bệnh lý:
1. Số lượng ổ Ap xe:
Thông thường (3/4 các trường hợp) chỉ có một ổ Ap xe.Những trường hợp có nhiều ổ Ap xe thì thường là các ổ nhỏ,nếu điều trị nội khoa tốt thì có thể khỏi được,nếu điều trị nội không tốt thì các ổ Ap xe nhỏ đó sẽ vỡ vào nhau gây nên ổ Ap xe lớn.
2. Vị trí các ổ Ap xe:
+ Ap xe phổi do hít (vi khuẩn xâm nhập theo đường phế quản) thường khư trú ở các phân thuỳ sau và dưới,nhất là phổi phải.
+ Ap xe phổi do các nguyên nhân khác thường gặp ở các phân thuỳ trước và trên.
3. Độ lớn của ổ Ap xe: phụ thuộc vào nhiều yếu tố
+ Thời gian mắc bệnh.
+ Phương pháp điều trị.
+ Vi khuẩn học: số lượng,độc tố...
4. Hình ảnh giải phẫu bệnh:
+ Ap xe phổi giai đoạn cấp tính:
- Đại thể: khối Ap xe thường khư trú trong một thuỳ phổi,kích thước to nhỏ tuỳ từng trường hợp.Khi sờ nắn thấy khối Ap xe có mật độ chắc và có thể thấy có cảm giác lùng nhùng trong khối Ap xe.
- Vi thể: mặt cắt ngang qua khối Ap xe thấy có nhiều lớp đồng tâm: lớp mủ,lớp thanh tơ,lớp phế nang viêm mủ,lớp phổi đông đặc(các phế nang xẹp,các mạch máu ở lớp này bị viêm nội mạc và có thể bị tắc mạch),lớp các phế quản phù nề và xơ hoá.
+ Ap xe phổi giai đoạn mãn tính:
- Đại thể: Khối Ap xe thường khư trú ở trong một thuỳ phổi,thuỳ phổi này thường dính vào thành ngực,vào màng ngoài tim và cơ hoành,nhiều khi dính rất chắc và có đóng vôi.Khối Ap xe thường có mật độ chắc,mặt ghồ ghề,bóp mạnh có thể xẹp lại được vì trong lòng khối Ap xe thường là khoảng trống.Thuỳ phổi bên cạnh thuỳ có khối Ap xe có thể bị xẹp và can hoá.
- Vi thể: mặt cắt ngang khối Ap xe thấy lòng khối Ap xe rỗng hoặc có chứa ít dịch mủ,vỏ của ổ Ap xe dày(có khi dày tới 2 cm),chắc,có nhiều tổ chức hạt và mạch máu tăng sinh, thường có một hoặc nhiều phế quản dẫn lưu.Quanh ổ Ap xe là tổ chức phổi viêm mãn,can hoá,có khi thấy xẹp hẳn cả thuỳ phổi.Các phân thuỳ cạnh ổ Ap xe thường bị giãn phế quản hình trụ.
IV. Triệu chứng chẩn đoán:
1. Giai đoạn 1 (ổ mủ kín): đây là giai đoạn rất dễ bị chẩn đoán sai
+ Khởi đầu có triệu chứng như một bệnh phổi cấp tính do vi khuẩn: sốt 39-400C,đau ngực tại chỗ,khó thở nhẹ,ho khan hoặc có thể ho ra loại chất nhày có lẫn mủ.Khám phổi thấy có ít ran rít ran nổ,gõ đục ít...
+ Xét nghiệm máu thấy số lượng bạch cầu tăng,tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao hơn bình thường.
+ Trên X.quang chỉ thấy một bóng mờ không rõ ràng,kích thước tương đối rộng.chưa có ổ phá huỷ.
+ Nếu được điều trị sớm và tích cực thì các triệu chứng kể trên có thể giảm dần và không chuyển sang giai đoạn hoá mủ.Nếu không được điều trị đầy đủ và tích cực thì bệnh sẽ tiến triển và bệnh nhân sẽ chuyển sang giai đoạn khạc ra mủ.
2. Giai đoạn 2 (khạc ra mủ):
Bệnh nhân thường khạc ra mủ từ ngày thứ 5 đến 15,có khi là vài tuần sau khi có những triệu chứng đầu tiên.Trước khi khạc ra mủ,bệnh nhân thường ho nhiều hơn,có khi ho ra máu trước do ổ mủ bị vỡ.Nếu Ap xe do vi khuẩn yếm khí thì hơi thở thường có mùi thối.Sau vài lần ho mạnh,bệnh nhân đau ngực dữ dội rồi khạc ra rất nhiều mủ,có khi tới vài trăm phân khối.Trong lúc này,bệnh nhân khó thở,bồn chồn,lo lắng,có trường hợp mủ tràn vào đường thở làm cho bệnh nhân ngạt thở và tử vong.Thường sau vài giờ các triệu chứng trên ổn định dần.Sau đó tình trạng chung của bệnh nhân tốt hơn lên,bệnh nhân đỡ ho,đỡ đau ngực,đỡ sốt nhưng vẫn tiếp tục khạc ra mủ với số lượng ít hơn.
3. Giai đoạn 3 (Ap xe thông với phế quản):
Trong giai đoạn này,bệnh nhân thường có những cơn ho mạnh,dai dẳng rồi khạc ra đờm lẫn mủ.Có những trường hợp ra nhiều mủ vào buổi sáng.Tuỳ theo vị trí khư trú của ổ Ap xe mà bệnh nhân sẽ khạc ra được nhiều mủ hơn ở những tư thế thích hợp,đó là tư thế dẫn lưu của Ap xe phổi.
Đờm khạc ra cho vào một cốc quan sát thấy có màu xanh nhạt,đặc quánh và tương đối đồng nhất,trên mặt có nhiều đốm mủ tròn to,trên cùng có thể có một ít bọt,ngoài ra có khi còn có những tia máu nhỏ.Nếu Ap xe phổi do vi khuẩn thường thì đờm mủ không có mùi,nhưng nếu do vi khuẩn yếm khí thì có mùi thối đặc biệt rất khó chịu.
Theo dõi đường biểu diễn thân nhiệt của bệnh nhân sẽ thấy chúng thay đổi ngược chiều với đường biểu diễn số lượng đờm mủ khạc ra: khi khạc được ra nhiều mủ thì thân nhiệt giảm xuống và ngược lại.Hình ảnh này khác với trong bệnh giãn phế quản (trong giãn phế quản,đờm mủ ra càng nhiều thì thân nhiệt càng cao).
Nghe phổi có thể thấy có tiếng thổi hang hay tiếng thổi vò,nhưng nếu ổ Ap xe ở sâu hoặc mủ không dẫn lưu ra được thì chỉ nghe thấy tiếng ran nổ hoặc chỉ thâý giảm rì rào phế nang ở vùng phổi có ổ Ap xe.
Tình trạng chung của bệnh nhân lúc bắt đầu khạc mủ có thể có tốt hơn trước,nhưng đến giai đoạn 3 này thì suy giảm dần,xanh xao,gày sút,suy kiệt,ngón tay dùi trống...Xét nghiệm máu thấy số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính đều tăng cao.
Trên X.quang thường thấy có một hình hang,bờ không đều,chiều cao lớn hơn chiều rộng,trong hang thường có hình mức hơi mức nước,nhu mô phổi quang hang thường mờ,bờ không rõ và đậm độ không đều.Tuy nhiên trong nhiều trường hợp (55%) không thấy có hình hang mà chỉ thấy một vùng đông đặc tương đối đồng đều.Nếu chụp cắt lớp vùng này sẽ thấy giữa vùng đông đặc đó có một ổ Ap xe.Trên phim chụp phế quản sẽ thấy hình phế quản quanh ổ Ap xe ngấm thuốc và chỉ có một ít thuốc chaỷ vào ổ Ap xe.
V. Tiến triển của Ap xe phổi:
1. Tiến triển của Ap xe phổi không được dùng kháng sinh hoặc điều trị không có hiệu quả:
+Trong trường hợp này có thể xảy ra các tình trạng sau
- Một số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn máu,toàn trạng suy kiệt,suy tim,suy thận và tử vong sau vài tuần.
- Một số ít trường hợp(kể cả loại Ap xe phổi do vi khuẩn yếm khí)có thể tự khỏi được.Tuy nhiên trong các trường hợp này cần phải tiếp tục theo dõi thêm về lâm sàng và X.quang trong những tháng sau,vì rất có thể đó chỉ là đợt lui bệnh tạm thời để sau đó bệnh lại tiến triển nặng.
- Đa số bệnh nhân (nhất là các Ap xe phổi do vi khuẩn yếm khí) sẽ chuyển thành Ap xe phổi mãn tính:
* Lúc đầu sau khi khạc ra mủ toàn trạng bệnh nhân tốt lên trong vài ngaỳ hoặc vài tuần.Rồi đến giai đoạn tích mủ trong ổ Ap xe,lượng mủ khạc ra ít đi nhưng toàn trạng lại sốt,đau ngực,mệt mỏi...Tiếp đó bệnh nhân lại có đợt khạc mủ mới và toàn trạng lại tạm thời tốt lên.Cứ như vậy diễn biến thành các đợt kế tiếp nhau làm cho bệnh nhân suy kiệt dần.
* Quanh ổ Ap xe phổi hình thành tổ chức xơ dày,lòng ổ Ap xe được lát bằng một lớp biểu mô làm cho nó không tự lành lại được.Trên phim X.quang thấy ổ Ap xe có thành xơ dày,quanh ổ Ap xe xuất hiện các chỗ giãn phế quản.
+ Những biến chứng có thể gặp trong quá trình tiến triển của Ap xe phổi:
- Biến chứng toàn thân: suy mòn,thoái hoá dạng tinh bột các cơ quan trong cơ thể,nhiễm trùng máu,xuất hiện các ổ mủ ở các nơi khác trong cơ thể...
- Biến chứng tại chỗ:
* Ho ra máu nặng,tái diễn: có thế gây tử vong.
* Hoại tử phổi phát triển nhanh,thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
* Tràn mủ màng phổi hoặc tràn khí màng phổi: do vỡ ổ Ap xe vào khoang màng phổi.
* Giãn phế quản ở vùng lân cận với ổ Ap xe phổi.
2. Tiến triển của Ap xe phổi có điều trị kháng sinh:
Từ khi có những loại kháng sinh tốt,diễn biến của Ap xe phổi đã thay đổi rất nhiều.Nói chung,có thể điều trị khỏi bằng kháng sinh nếu sử dụng kịp thời,đúng và đủ liều,đặc biệt là phải dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Nếu được điều trị tốt,các triệu chứng lâm sàng sẽ giảm nhanh chóng:sau khoảng 2 tuần bệnh nhân đã có thể hết sốt,đờm giảm dần rồi hết hẳn.Các triệu chứng X.quang giảm chậm hơn: sau khoảng 4-6 tuần,các thâm nhiễm quanh ổ Ap xe mới xoá dần,hình ổ Ap xe thu nhỏ lại,viền mỏng lại rồi liền hẳn.Chỉ khi cả triệu chứng lâm sàng và X.quang (chụp thường và chụp cắt lớp) đều ổn định thì mới xác định là khỏi Ap xe phổi.Ngoài ra cần soi phế quản và chụp phế quản để kiểm tra lại và còn cần phải theo dõi tiếp trong nhiều tháng sau.
Tuy nhiên cũng có một số trường hợp mặc dù được điều trị kháng sinh liều cao và dài ngày nhưng tiến triển vẫn không tốt.Các trường hợp này có thể là do vi khuẩn kháng thuốc ngay từ đầu hoặc do điều trị quá muộn hay ở những ổ Ap xe quá lớn (đường kính > 6 cm).Ơ các trường hợp này,các triệu chứng lâm sàng và X.quang giảm không rõ rệt,hình hang Ap xe không có gì thay đổi,xuất hiện thêm nhiều chỗ giãn phế quản...
Mặc dù được điều trị tích cực bằng kháng sinh,Ap xe phổi vẫn có thể để lại những di chứng khác nhau như:
- Tồn tại hang Ap xe: thường gặp ở các Ap xe có kích thước lớn hoặc có nhiều ổ Ap xe gây các thương tổn rộng trong nhu mổ phổi.Do kháng sinh đã làm cho ổ Ap xe trở thành vô khuẩn nên biểu mô từ phế quản có điều kiện phát triển thành một lớp lát lấy bề mặt trong của thành ổ Ap xe,chính điều này làm cho ổ Ap xe không tự liền lại được.Bệnh nhân có thể ổn định về lâm sàng nhưng có thể tái phát bệnh bất cứ lúc nào,do đó cần phải được theo dõi tốt hoặc chỉ định mổ để điều trị triệt để.
- Giãn phế quản khư trú: thường ít khi lan rộng ra trong phạm vi cả một thuỳ phổi.Thường không phải điều trị gì đặc biệt nêu không biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng.
VI. Các thể lâm sàng:
Căn cứ vào vị trí giải phẫu hoặc loại mầm bệnh gây Ap xe mà có thể có các thể lâm sàng sau:
1. Theo vị trí khư trú của ổ Ap xe phổi:
+ Ap xe phổi thuỳ dưới: hay gặp (chiếm khoảng 60% các trường hợp),thường ở phân thuỳ đáy và hay gây giãn phế quản kèm theo.Trong các đợt tiến triển,có thể có triệu chứng đau bụng và phản ứng thành bụng do ổ Ap xe nằm sát với cơ hoành.
+ Ap xe phổi thuỳ giữa và thuỳ lưỡi: rất ít gặp.Khi bị Ap xe ở hai thuỳ này thì thường khó dẫn lưu mủ Ap xe.
+ Ap xe ở phổi phải: gặp nhiêù hơn phổi trái (chiếm khoảng 75% các trường hợp).
2. Theo mầm bệnh gây Ap xe:
+ Ap xe phổi do vi khuẩn gây mủ thông thường: có thể gặp các loại vi khuẩn sau:
- Tụ cầu vàng.
- Liên cầu: thường gặp ở người lớn.
- Phế cầu: thường gặp ở trẻ em.Tuy dễ có biến chứng mủ màng phổi nhưng nhìn chung tiến triển tốt.
- Klebsiells Pneumoniae: tiến triển và lan rộng nhanh chóng.Đờm thương nhầy và dính,có màu xám hoặc lẫn máu.Hiện nay mặc dù được điều trị bằng các kháng sinh mạnh nhưng tiến triển vẫn có thể rất nặng và gây tử vong.
- Pseudomonas Aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh): tiên lượng thường rất nặng.
- Vi khuẩn Fundiliformis: ít gặp.Trước đây thường tiến triển rất nặng,hiện nay nhờ có kháng sinh nên tiên lượng tốt hơn.
+ Ap xe phổi thối:
Nguyên nhân là các vi khuẩn yếm khí thường có ở miệng,mũi,họng,xoang hoặc ống tiêu hoá.Trước đây,tiên lượng Ap xe phổi thối thường rất nặng,bệnh nhân thường tử vong vì suy kiệt,suy hô hấp và thoái hoá dạng tinh bột.Hiện nay,do có nhiều kháng sinh tốt nên tiên lượng các Ap xe phổi thối tốt hơn rất nhiều,mủ thối chỉ có ở giai đoạn đầu,sau đó tiến triển gần giống như Ap xe phổi do vi khuẩn thường.
+ Ap xe phổi do Amip:
- Có thể là nguyên phát (Amip đến phổi qua đường máu,loại này rất hiếm gặp) hoặc thứ phát (sau Ap xe gan Amip,loại này hay gặp hơn).
- Ap xe phổi Amip thứ phát thường là do Ap xe gan Amip bị biến chứng vỡ qua cơ hoành vào nhu mô phổi hoặc tạo nên một đường dò trực tiếp từ ổ Ap xe gan vào phế quản.Triệu chứng của loại Ap xe này là phối hợp các triệu chứng của Ap xe gan Amip và Ap xe phổi,mủ khạc ra thường có màu Socola nhưng khi có bội nhiễm thì mủ có thể cũng gần giống với các Ap xe phổi thông thường khác.Vùng bị Ap xe phổi Amip thứ phát thường là thuỳ dưới phổi phải,trong các trường hợp nghi ngờ thì có thể chụp X.quang có bơm hơi ổ bụng để xác định gan có tách biệt được với cơ hoành hay không (nếu gan bị dính vào cơ hoành thì nhiều khả năng Ap xe phổi đó là thứ phát do Ap xe gan).
- Chẩn đoán xác định Ap xe phổi Amip có thể dựa vào: xét nghiệm đờm mủ thấy có Amip (rất ít khi tìm được),xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang thấy hiệu giá kháng thể kháng Amip trong máu bệnh nhân tăng cao,điều trị thử bằng thuốc kháng Amip (Emetin,Flagyn) có kết quả.Tuy nhiên nhiều trường hợp phải xét nghiệm giải phẫu bệnh lý mới có thể xác định được bệnh.
VII. Chẩn đoán phân biệt:
1. Viêm thuỳ phổi cấp:
Ơ giai đoạn đầu,rất khó phân biệt giữa Ap xe phổi và viêm thuỳ phổi cấp.Tuy nhiên,nếu biết được một căn nguyên nào đó,ví dụ biết được trước đó bệnh nhân đã bị sặc do dị vật vào phế quản,thì có nhiều khả năng để cho phép nghĩ tới Ap xe phổi.
2. Tràn dịch màng phổi rãnh liên thuỳ:
Lúc đầu rất khó phân biệt,nhưng sau đó Ap xe phổi có giai đoạn khạc mủ và tạo thành ổ Ap xe,còn tràn dịch màng phổi thì không.
3. Hang lao:
Bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm độc lao,ngoài hình ảnh hang lao,có thể thấy các tổn thương lao khác ở hai phổi...
4. Nấm phổi:
Chẩn đoán xác định bằng soi tìm thấy nấm trong đờm.
5. Kén khí nhiễm khuẩn:
Kén khí nhiễm khuẩn thường có thành mỏng,vùng nhu mổ phổi xung quanh ít bị đông đặc,sau khi điều trị bằng kháng sinh toàn trạng tốt lên nhưng kích thước kén khí hầu như không thay đổi.
6. Hang ung thư:
Hang ung thư thường có thành rất dày,bờ trong của hang lồi lõm không đều,xét nghiệm đờm có thể thấy các tế bào ung thư.
7. Mủ màng phổi có dò phế quản:
Chẩn đoán phân biệt bằng chụp phế quản cản quang,thuốc cản quang sẽ vào trong khoang màng phổi nếu là mủ màng phổi có dò phế quản.
VIII. Dự phòng và điều trị:
1. Dự phòng:
Để dự phòng Ap xe phổi do vi khuẩn đến theo đường phế quản,phải chú ý đề phòng và điều trị tốt các tình trạng dị vật hoặc thức ăn bị hít vào phế quản và các nhiễm khuẩn vùng răng miệng.
2. Điều trị nội khoa:
+ Dùng kháng sinh mạnh,liều cao,theo kháng sinh đồ,khi cần phải phối hợp nhiều loại kháng sinh. Thời gian điều trị kháng sinh phải dựa trên lâm sàng và X.quang.Khi toàn trạng bệnh nhân tốt lên,phim chụp X.quang không còn thấy những hình ảnh đông đặc quanh ổ Ap xe,kích thước ổ Ap xe giảm xuống và thành của nó mỏng đi thì mới có thể ngừng kháng sinh.Thông thường thời gian dùng kháng sinh là khoảng 6-8 tuần mặc dù hình ảnh ổ Ap xe có khi phải 6 tháng sau mới xoá sạch.
+ Ngoài kháng sinh,phải điều trị nâng đỡ toàn trạng tích cực bằng truyền dịch,truyền máu,nuôi dưỡng...Khi ở giai đoạn ổ mủ thông với phế quản,phải hướng dẫn bệnh nhân nằm ở tư thế dẫn lưu và vỗ lưng bệnh nhân để giúp bệnh nhân ho và khạc đờm mủ được dễ dàng.
+ Soi hút phế quản: đây là thủ thuật ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong điều trị Ap xe phổi.Qua soi phế quản,có thể lấy mủ trực tiếp để xét nghiệm vi khuẩn học,tìm và lấy bỏ dị vật phế quản nếu có,hút sạch mủ rồi bơm kháng sinh và các chất làm giãn phế quản vào trực tiếp ổ Ap xe để nhanh chóng làm sạch ổ Ap xe,nhất là các ổ Ap xe mà đường thông với phế quản gặp khó khăn.
+ Chọc hút và dẫn lưu ổ Ap xe: trong các trường hợp ổ Ap xe phổi có kích thước lớn,nằm gần thành ngực nhưng phế quản dẫn lưu không tốt làm cho mủ không thoát ra được,có thể tiến hành chọc hút ổ Ap xe qua thành ngực bằng kim.Trong một số trường hợp,có thể tiến hành đặt dẫn lưu ổ mủ qua thành ngực (dẫn lưu Monaldi).Phương pháp dẫn lưu này có thể gây biến chứng mủ màng phổi nên nhiều tác giả chủ trương tiến hành làm 2 thì: thì đầu gây dính màng phổi vào thành ngực,thì thứ hai mới đặt dẫn lưu qua thành ngực vào ổ Ap xe.
+ Nếu điều trị nội khoa đúng và tích cực,tỉ lệ khỏi bệnh có thể đạt được tới 70-80%.
3. Điều trị ngoại khoa:
+ Chỉ định mổ:
- Điều trị nội khoa tích cực không kết quả,bệnh nhân tiếp tục khạc ra mủ dai dẳng quá 6-8 tuần lễ.
- Ap xe phổi có biến chứng như: ho ra máu nặng tái diễn,giãn phế quản ở quang vùng ổ Ap xe,nhiễm khuẩn tái diễn,vỡ ổ Ap xe vào khoang màng phổi gây mủ màng phổi...
- ổ Ap xe có thành xơ dày và có đường kính trên 6 cm.
+ Phẫu thuật:
- Phương pháp mổ là cắt thuỳ phổi có ổ Ap xe.Trong trường hợp Ap xe phổi có biến chứng mủ màng phổi thì ngoài việc cắt thuỳ phổi còn phải mổ bóc vỏ phổi.
- Bệnh nhân phải được chuẩn bị tốt về toàn trạng,chức năng hô hấp,khả năng đông máu...
- Vô cảm phải bằng gây mê nội khí quản,dùng ống nội khí quản có đường thông khí riêng cho từng phổi (ống Carlens) để tránh mủ trong ổ Ap xe tràn vào bên phổi lành trong quá trình mổ.
Ap xe phổi là một bệnh lý viêm cấp tính nhu mổ phổi,gây hoại tử và phá huỷ màng phế nang-mao mạch,tạo nên một ổ chứa mủ trong nhu mô phổi.Thành phần của mủ là tổ chức phổi hoại tử và các xác bạch cầu thoái hoá.Theo định nghĩa này người ta còn gọi Ap xe phổi là mưng mủ phổi.
Cũng theo định nghĩa này,những ổ mủ phát triển trong những khoang có sẵn ở nhu mô phổi không được gọi là Ap xe phổi.Ví dụ: giãn phế quản hình túi,kén khí nhiễm trùng,các nang nước,hang lao,các hang ung thư bội nhiễm...
Ap xe phổi là bệnh hay gặp và đứng thứ tư trong các bệnh phổi nói chung.Nam giới bị nhiều hơn Nữ giới (tỉ lệ 2-3/1).Thường gặp ở lứa tuổi lao động (25-45 tuổi).
II. Cơ chế bệnh sinh:
Ơ người bình thường,đường hô hấp trên và dưới có cơ chế bảo vệ,đó là: hoạt động của nhung mao phế quản,các chất tiết nhầy và hàng rào các bạch cầu ở các hạch bạch huyết.Vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp sẽ bị tiêu diệt không thể gây bệnh được.Tuy nhiên,khi có chủng vi khuẩn xâm nhập với số lượng lớn và có độc tính cao,chiến thắng được cơ chế tự bảo vệ nói trên thì có khả năng gây Ap xe phổ.Mặt khác,nếu cơ chế tự bảo vệ bị suy giảm do một số nguyên nhân nào đó như: bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS),mệt mỏi kéo dài,say rượu,nghiện hút thuốc và một số bệnh khác (chấn thương sọ não...)thì cũng có khả năng gây nên Ap xe phổi.
Nguyên nhân chính là sự xâm nhập của vi khuẩn vào đường hô hấp nên cơ chế gây bệnh Ap xe phổi như sau:
1. Ap xe phổi do vi khuẩn xâm nhập vào theo đường phế quản:
+Cơ chế này thường xảy ra trong các hoàn cảnh:
-Sau các phẫu thuật đường hô hấp trên,phẫu thuật Răng-Hàm-mặt,phẫu thuật Tai-Mũi-Họng...và khi có các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng ở đường hô hấp trên. Trong các trường hợp này,vi khuẩn thường là loại yếm khí.
-Trong một số tình trạng bệnh lý khác như: hôn mê do chấn thương sọ não,cơn động kinh,ngộ độc thuốc ngủ,say rượu,đuối nước,nôn sau mổ dưới gây mê...Trong các trường hợp này,các chất trong dạ dày khi bị nôn ra có thể trào vào đường hô hấp dẫn tới Ap xe phổi.
- Một số dị tật bẩm sinh hay mắc phải ở đường hô hấp như: dị dạng chít hẹp khí quản và phế quản,U phế quản,Lao phổi,Giãn phế quản,Dị vật phế quản,ùn tắc đờm dãi ở phế quản...Trong các trường hợp này,tình trạng ùn tắc kéo dài trong phế quản sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và gây Ap xe phổi.
-Trong các trường hợp chấn thương ngực kín,vết thương ngực,chấn thương bụng gây giảm khả năng hô hấp...Lúc nay,nhu mô phổi bị tổn thương sẽ bị vi khuẩn xâm nhập vào theo đường phế quản gây nên Ap xe phổi.
+ Điều kiện thuận lợi để gây Ap xe phổi do vi khuẩn xâm nhập vào đường phế quản là lứa tuổi: tuổi cao dễ bị bệnh hơn tuổi trẻ.Vị trí của Ap xe phổi trong cơ chế này thường là ở các phân thuỳ sau và dưới của phổi phải.
2. Ap xe phổi do vi khuẩn xâm nhập theo đường máu:
+ Vi khuẩn xâm nhập vào phổi sau một đợt vãng khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn huyết.Thường gặp ở trẻ em và thường là do Tụ cầu vàng.Hay gặp ở thuỳ trên và ở vùng ngoại vi của phổi.Lúc đầu là nhiều ổ Ap xe nhỏ,sau đó các ổ này vỡ vào nhau tạo nên một ổ Ap xe lớn.Đôi khi chúng vỡ vào màng phổi gây mủ màng phổi. Ngày nay,do việc sử dụng sớm nhiều loại kháng sinh tốt nên tỉ lệ Ap xe phổi đường máu giảm đi rõ rệt,khả năng điều trị khỏi khi còn ở giai đoạn các ổ Ap xe nhỏ cao hơn.
+ Ngoài nguyên nhân trên,còn có các trường hợp Ap xe phổi sau nhồi máu do tắc động mạch phổi (vùng phổi nhồi máu bị hoại tử và bội nhiễm),Ap xe phổi Amip tiên phát cũng là loại Ap xe phổi đường máu (Amip đến phổi qua đường tĩnh mạch chủ dưới)...
3. Ap xe phổi do viêm phổi:
Trên cơ sở viêm phổi (do vi rút hoặc vi khuẩn) kèm theo các rối loạn cơ chế bảo vệ của phổi và suy giảm khả năng miễn dịch của cơ thể,nhu mổ phổi sẽ xuất hiện các điểm hoại tử,bội nhiễm và hình thành Ap xe phổi.Vi khuẩn thường gặp ở đây là phế cầu,tụ cầu vàng,liên cầu...
4. Ap xe phổi do vi khuẩn xâm nhập qua cơ hoành:
Từ các ổ Ap xe dưới cơ hoành (Ap xe gan,Ap xe túi mật,Ap xe ruột thừa,Ap xe sau thủng ổ loét dạ dày-tá tràng...) vi khuẩn có thể xuyên qua cơ hoành vào nhu mổ phổi để gây Ap xe phổi.Lúc đầu ổ Ap xe dưới cơ hoành dính vào cơ hoành,rồi vỡ qua cơ hoành vào nhu mổ phổi tạo nên Ap xe phổi (lúc này toàn bộ ổ Ap xe sẽ có hình cái đồng hồ cát: một ổ dưới cơ hoành thông với một ổ trong nhu mô phổi).
Trong nhóm này cần chú ý đến loại Ap xe phổi sau Ap xe gan Amip.Loại này có một số đặc điểm khá riêng biệt về triệu chứng cũng như điều trị .
III. Giải phẫu bệnh lý:
1. Số lượng ổ Ap xe:
Thông thường (3/4 các trường hợp) chỉ có một ổ Ap xe.Những trường hợp có nhiều ổ Ap xe thì thường là các ổ nhỏ,nếu điều trị nội khoa tốt thì có thể khỏi được,nếu điều trị nội không tốt thì các ổ Ap xe nhỏ đó sẽ vỡ vào nhau gây nên ổ Ap xe lớn.
2. Vị trí các ổ Ap xe:
+ Ap xe phổi do hít (vi khuẩn xâm nhập theo đường phế quản) thường khư trú ở các phân thuỳ sau và dưới,nhất là phổi phải.
+ Ap xe phổi do các nguyên nhân khác thường gặp ở các phân thuỳ trước và trên.
3. Độ lớn của ổ Ap xe: phụ thuộc vào nhiều yếu tố
+ Thời gian mắc bệnh.
+ Phương pháp điều trị.
+ Vi khuẩn học: số lượng,độc tố...
4. Hình ảnh giải phẫu bệnh:
+ Ap xe phổi giai đoạn cấp tính:
- Đại thể: khối Ap xe thường khư trú trong một thuỳ phổi,kích thước to nhỏ tuỳ từng trường hợp.Khi sờ nắn thấy khối Ap xe có mật độ chắc và có thể thấy có cảm giác lùng nhùng trong khối Ap xe.
- Vi thể: mặt cắt ngang qua khối Ap xe thấy có nhiều lớp đồng tâm: lớp mủ,lớp thanh tơ,lớp phế nang viêm mủ,lớp phổi đông đặc(các phế nang xẹp,các mạch máu ở lớp này bị viêm nội mạc và có thể bị tắc mạch),lớp các phế quản phù nề và xơ hoá.
+ Ap xe phổi giai đoạn mãn tính:
- Đại thể: Khối Ap xe thường khư trú ở trong một thuỳ phổi,thuỳ phổi này thường dính vào thành ngực,vào màng ngoài tim và cơ hoành,nhiều khi dính rất chắc và có đóng vôi.Khối Ap xe thường có mật độ chắc,mặt ghồ ghề,bóp mạnh có thể xẹp lại được vì trong lòng khối Ap xe thường là khoảng trống.Thuỳ phổi bên cạnh thuỳ có khối Ap xe có thể bị xẹp và can hoá.
- Vi thể: mặt cắt ngang khối Ap xe thấy lòng khối Ap xe rỗng hoặc có chứa ít dịch mủ,vỏ của ổ Ap xe dày(có khi dày tới 2 cm),chắc,có nhiều tổ chức hạt và mạch máu tăng sinh, thường có một hoặc nhiều phế quản dẫn lưu.Quanh ổ Ap xe là tổ chức phổi viêm mãn,can hoá,có khi thấy xẹp hẳn cả thuỳ phổi.Các phân thuỳ cạnh ổ Ap xe thường bị giãn phế quản hình trụ.
IV. Triệu chứng chẩn đoán:
1. Giai đoạn 1 (ổ mủ kín): đây là giai đoạn rất dễ bị chẩn đoán sai
+ Khởi đầu có triệu chứng như một bệnh phổi cấp tính do vi khuẩn: sốt 39-400C,đau ngực tại chỗ,khó thở nhẹ,ho khan hoặc có thể ho ra loại chất nhày có lẫn mủ.Khám phổi thấy có ít ran rít ran nổ,gõ đục ít...
+ Xét nghiệm máu thấy số lượng bạch cầu tăng,tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao hơn bình thường.
+ Trên X.quang chỉ thấy một bóng mờ không rõ ràng,kích thước tương đối rộng.chưa có ổ phá huỷ.
+ Nếu được điều trị sớm và tích cực thì các triệu chứng kể trên có thể giảm dần và không chuyển sang giai đoạn hoá mủ.Nếu không được điều trị đầy đủ và tích cực thì bệnh sẽ tiến triển và bệnh nhân sẽ chuyển sang giai đoạn khạc ra mủ.
2. Giai đoạn 2 (khạc ra mủ):
Bệnh nhân thường khạc ra mủ từ ngày thứ 5 đến 15,có khi là vài tuần sau khi có những triệu chứng đầu tiên.Trước khi khạc ra mủ,bệnh nhân thường ho nhiều hơn,có khi ho ra máu trước do ổ mủ bị vỡ.Nếu Ap xe do vi khuẩn yếm khí thì hơi thở thường có mùi thối.Sau vài lần ho mạnh,bệnh nhân đau ngực dữ dội rồi khạc ra rất nhiều mủ,có khi tới vài trăm phân khối.Trong lúc này,bệnh nhân khó thở,bồn chồn,lo lắng,có trường hợp mủ tràn vào đường thở làm cho bệnh nhân ngạt thở và tử vong.Thường sau vài giờ các triệu chứng trên ổn định dần.Sau đó tình trạng chung của bệnh nhân tốt hơn lên,bệnh nhân đỡ ho,đỡ đau ngực,đỡ sốt nhưng vẫn tiếp tục khạc ra mủ với số lượng ít hơn.
3. Giai đoạn 3 (Ap xe thông với phế quản):
Trong giai đoạn này,bệnh nhân thường có những cơn ho mạnh,dai dẳng rồi khạc ra đờm lẫn mủ.Có những trường hợp ra nhiều mủ vào buổi sáng.Tuỳ theo vị trí khư trú của ổ Ap xe mà bệnh nhân sẽ khạc ra được nhiều mủ hơn ở những tư thế thích hợp,đó là tư thế dẫn lưu của Ap xe phổi.
Đờm khạc ra cho vào một cốc quan sát thấy có màu xanh nhạt,đặc quánh và tương đối đồng nhất,trên mặt có nhiều đốm mủ tròn to,trên cùng có thể có một ít bọt,ngoài ra có khi còn có những tia máu nhỏ.Nếu Ap xe phổi do vi khuẩn thường thì đờm mủ không có mùi,nhưng nếu do vi khuẩn yếm khí thì có mùi thối đặc biệt rất khó chịu.
Theo dõi đường biểu diễn thân nhiệt của bệnh nhân sẽ thấy chúng thay đổi ngược chiều với đường biểu diễn số lượng đờm mủ khạc ra: khi khạc được ra nhiều mủ thì thân nhiệt giảm xuống và ngược lại.Hình ảnh này khác với trong bệnh giãn phế quản (trong giãn phế quản,đờm mủ ra càng nhiều thì thân nhiệt càng cao).
Nghe phổi có thể thấy có tiếng thổi hang hay tiếng thổi vò,nhưng nếu ổ Ap xe ở sâu hoặc mủ không dẫn lưu ra được thì chỉ nghe thấy tiếng ran nổ hoặc chỉ thâý giảm rì rào phế nang ở vùng phổi có ổ Ap xe.
Tình trạng chung của bệnh nhân lúc bắt đầu khạc mủ có thể có tốt hơn trước,nhưng đến giai đoạn 3 này thì suy giảm dần,xanh xao,gày sút,suy kiệt,ngón tay dùi trống...Xét nghiệm máu thấy số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính đều tăng cao.
Trên X.quang thường thấy có một hình hang,bờ không đều,chiều cao lớn hơn chiều rộng,trong hang thường có hình mức hơi mức nước,nhu mô phổi quang hang thường mờ,bờ không rõ và đậm độ không đều.Tuy nhiên trong nhiều trường hợp (55%) không thấy có hình hang mà chỉ thấy một vùng đông đặc tương đối đồng đều.Nếu chụp cắt lớp vùng này sẽ thấy giữa vùng đông đặc đó có một ổ Ap xe.Trên phim chụp phế quản sẽ thấy hình phế quản quanh ổ Ap xe ngấm thuốc và chỉ có một ít thuốc chaỷ vào ổ Ap xe.
V. Tiến triển của Ap xe phổi:
1. Tiến triển của Ap xe phổi không được dùng kháng sinh hoặc điều trị không có hiệu quả:
+Trong trường hợp này có thể xảy ra các tình trạng sau
- Một số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn máu,toàn trạng suy kiệt,suy tim,suy thận và tử vong sau vài tuần.
- Một số ít trường hợp(kể cả loại Ap xe phổi do vi khuẩn yếm khí)có thể tự khỏi được.Tuy nhiên trong các trường hợp này cần phải tiếp tục theo dõi thêm về lâm sàng và X.quang trong những tháng sau,vì rất có thể đó chỉ là đợt lui bệnh tạm thời để sau đó bệnh lại tiến triển nặng.
- Đa số bệnh nhân (nhất là các Ap xe phổi do vi khuẩn yếm khí) sẽ chuyển thành Ap xe phổi mãn tính:
* Lúc đầu sau khi khạc ra mủ toàn trạng bệnh nhân tốt lên trong vài ngaỳ hoặc vài tuần.Rồi đến giai đoạn tích mủ trong ổ Ap xe,lượng mủ khạc ra ít đi nhưng toàn trạng lại sốt,đau ngực,mệt mỏi...Tiếp đó bệnh nhân lại có đợt khạc mủ mới và toàn trạng lại tạm thời tốt lên.Cứ như vậy diễn biến thành các đợt kế tiếp nhau làm cho bệnh nhân suy kiệt dần.
* Quanh ổ Ap xe phổi hình thành tổ chức xơ dày,lòng ổ Ap xe được lát bằng một lớp biểu mô làm cho nó không tự lành lại được.Trên phim X.quang thấy ổ Ap xe có thành xơ dày,quanh ổ Ap xe xuất hiện các chỗ giãn phế quản.
+ Những biến chứng có thể gặp trong quá trình tiến triển của Ap xe phổi:
- Biến chứng toàn thân: suy mòn,thoái hoá dạng tinh bột các cơ quan trong cơ thể,nhiễm trùng máu,xuất hiện các ổ mủ ở các nơi khác trong cơ thể...
- Biến chứng tại chỗ:
* Ho ra máu nặng,tái diễn: có thế gây tử vong.
* Hoại tử phổi phát triển nhanh,thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
* Tràn mủ màng phổi hoặc tràn khí màng phổi: do vỡ ổ Ap xe vào khoang màng phổi.
* Giãn phế quản ở vùng lân cận với ổ Ap xe phổi.
2. Tiến triển của Ap xe phổi có điều trị kháng sinh:
Từ khi có những loại kháng sinh tốt,diễn biến của Ap xe phổi đã thay đổi rất nhiều.Nói chung,có thể điều trị khỏi bằng kháng sinh nếu sử dụng kịp thời,đúng và đủ liều,đặc biệt là phải dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Nếu được điều trị tốt,các triệu chứng lâm sàng sẽ giảm nhanh chóng:sau khoảng 2 tuần bệnh nhân đã có thể hết sốt,đờm giảm dần rồi hết hẳn.Các triệu chứng X.quang giảm chậm hơn: sau khoảng 4-6 tuần,các thâm nhiễm quanh ổ Ap xe mới xoá dần,hình ổ Ap xe thu nhỏ lại,viền mỏng lại rồi liền hẳn.Chỉ khi cả triệu chứng lâm sàng và X.quang (chụp thường và chụp cắt lớp) đều ổn định thì mới xác định là khỏi Ap xe phổi.Ngoài ra cần soi phế quản và chụp phế quản để kiểm tra lại và còn cần phải theo dõi tiếp trong nhiều tháng sau.
Tuy nhiên cũng có một số trường hợp mặc dù được điều trị kháng sinh liều cao và dài ngày nhưng tiến triển vẫn không tốt.Các trường hợp này có thể là do vi khuẩn kháng thuốc ngay từ đầu hoặc do điều trị quá muộn hay ở những ổ Ap xe quá lớn (đường kính > 6 cm).Ơ các trường hợp này,các triệu chứng lâm sàng và X.quang giảm không rõ rệt,hình hang Ap xe không có gì thay đổi,xuất hiện thêm nhiều chỗ giãn phế quản...
Mặc dù được điều trị tích cực bằng kháng sinh,Ap xe phổi vẫn có thể để lại những di chứng khác nhau như:
- Tồn tại hang Ap xe: thường gặp ở các Ap xe có kích thước lớn hoặc có nhiều ổ Ap xe gây các thương tổn rộng trong nhu mổ phổi.Do kháng sinh đã làm cho ổ Ap xe trở thành vô khuẩn nên biểu mô từ phế quản có điều kiện phát triển thành một lớp lát lấy bề mặt trong của thành ổ Ap xe,chính điều này làm cho ổ Ap xe không tự liền lại được.Bệnh nhân có thể ổn định về lâm sàng nhưng có thể tái phát bệnh bất cứ lúc nào,do đó cần phải được theo dõi tốt hoặc chỉ định mổ để điều trị triệt để.
- Giãn phế quản khư trú: thường ít khi lan rộng ra trong phạm vi cả một thuỳ phổi.Thường không phải điều trị gì đặc biệt nêu không biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng.
VI. Các thể lâm sàng:
Căn cứ vào vị trí giải phẫu hoặc loại mầm bệnh gây Ap xe mà có thể có các thể lâm sàng sau:
1. Theo vị trí khư trú của ổ Ap xe phổi:
+ Ap xe phổi thuỳ dưới: hay gặp (chiếm khoảng 60% các trường hợp),thường ở phân thuỳ đáy và hay gây giãn phế quản kèm theo.Trong các đợt tiến triển,có thể có triệu chứng đau bụng và phản ứng thành bụng do ổ Ap xe nằm sát với cơ hoành.
+ Ap xe phổi thuỳ giữa và thuỳ lưỡi: rất ít gặp.Khi bị Ap xe ở hai thuỳ này thì thường khó dẫn lưu mủ Ap xe.
+ Ap xe ở phổi phải: gặp nhiêù hơn phổi trái (chiếm khoảng 75% các trường hợp).
2. Theo mầm bệnh gây Ap xe:
+ Ap xe phổi do vi khuẩn gây mủ thông thường: có thể gặp các loại vi khuẩn sau:
- Tụ cầu vàng.
- Liên cầu: thường gặp ở người lớn.
- Phế cầu: thường gặp ở trẻ em.Tuy dễ có biến chứng mủ màng phổi nhưng nhìn chung tiến triển tốt.
- Klebsiells Pneumoniae: tiến triển và lan rộng nhanh chóng.Đờm thương nhầy và dính,có màu xám hoặc lẫn máu.Hiện nay mặc dù được điều trị bằng các kháng sinh mạnh nhưng tiến triển vẫn có thể rất nặng và gây tử vong.
- Pseudomonas Aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh): tiên lượng thường rất nặng.
- Vi khuẩn Fundiliformis: ít gặp.Trước đây thường tiến triển rất nặng,hiện nay nhờ có kháng sinh nên tiên lượng tốt hơn.
+ Ap xe phổi thối:
Nguyên nhân là các vi khuẩn yếm khí thường có ở miệng,mũi,họng,xoang hoặc ống tiêu hoá.Trước đây,tiên lượng Ap xe phổi thối thường rất nặng,bệnh nhân thường tử vong vì suy kiệt,suy hô hấp và thoái hoá dạng tinh bột.Hiện nay,do có nhiều kháng sinh tốt nên tiên lượng các Ap xe phổi thối tốt hơn rất nhiều,mủ thối chỉ có ở giai đoạn đầu,sau đó tiến triển gần giống như Ap xe phổi do vi khuẩn thường.
+ Ap xe phổi do Amip:
- Có thể là nguyên phát (Amip đến phổi qua đường máu,loại này rất hiếm gặp) hoặc thứ phát (sau Ap xe gan Amip,loại này hay gặp hơn).
- Ap xe phổi Amip thứ phát thường là do Ap xe gan Amip bị biến chứng vỡ qua cơ hoành vào nhu mô phổi hoặc tạo nên một đường dò trực tiếp từ ổ Ap xe gan vào phế quản.Triệu chứng của loại Ap xe này là phối hợp các triệu chứng của Ap xe gan Amip và Ap xe phổi,mủ khạc ra thường có màu Socola nhưng khi có bội nhiễm thì mủ có thể cũng gần giống với các Ap xe phổi thông thường khác.Vùng bị Ap xe phổi Amip thứ phát thường là thuỳ dưới phổi phải,trong các trường hợp nghi ngờ thì có thể chụp X.quang có bơm hơi ổ bụng để xác định gan có tách biệt được với cơ hoành hay không (nếu gan bị dính vào cơ hoành thì nhiều khả năng Ap xe phổi đó là thứ phát do Ap xe gan).
- Chẩn đoán xác định Ap xe phổi Amip có thể dựa vào: xét nghiệm đờm mủ thấy có Amip (rất ít khi tìm được),xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang thấy hiệu giá kháng thể kháng Amip trong máu bệnh nhân tăng cao,điều trị thử bằng thuốc kháng Amip (Emetin,Flagyn) có kết quả.Tuy nhiên nhiều trường hợp phải xét nghiệm giải phẫu bệnh lý mới có thể xác định được bệnh.
VII. Chẩn đoán phân biệt:
1. Viêm thuỳ phổi cấp:
Ơ giai đoạn đầu,rất khó phân biệt giữa Ap xe phổi và viêm thuỳ phổi cấp.Tuy nhiên,nếu biết được một căn nguyên nào đó,ví dụ biết được trước đó bệnh nhân đã bị sặc do dị vật vào phế quản,thì có nhiều khả năng để cho phép nghĩ tới Ap xe phổi.
2. Tràn dịch màng phổi rãnh liên thuỳ:
Lúc đầu rất khó phân biệt,nhưng sau đó Ap xe phổi có giai đoạn khạc mủ và tạo thành ổ Ap xe,còn tràn dịch màng phổi thì không.
3. Hang lao:
Bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm độc lao,ngoài hình ảnh hang lao,có thể thấy các tổn thương lao khác ở hai phổi...
4. Nấm phổi:
Chẩn đoán xác định bằng soi tìm thấy nấm trong đờm.
5. Kén khí nhiễm khuẩn:
Kén khí nhiễm khuẩn thường có thành mỏng,vùng nhu mổ phổi xung quanh ít bị đông đặc,sau khi điều trị bằng kháng sinh toàn trạng tốt lên nhưng kích thước kén khí hầu như không thay đổi.
6. Hang ung thư:
Hang ung thư thường có thành rất dày,bờ trong của hang lồi lõm không đều,xét nghiệm đờm có thể thấy các tế bào ung thư.
7. Mủ màng phổi có dò phế quản:
Chẩn đoán phân biệt bằng chụp phế quản cản quang,thuốc cản quang sẽ vào trong khoang màng phổi nếu là mủ màng phổi có dò phế quản.
VIII. Dự phòng và điều trị:
1. Dự phòng:
Để dự phòng Ap xe phổi do vi khuẩn đến theo đường phế quản,phải chú ý đề phòng và điều trị tốt các tình trạng dị vật hoặc thức ăn bị hít vào phế quản và các nhiễm khuẩn vùng răng miệng.
2. Điều trị nội khoa:
+ Dùng kháng sinh mạnh,liều cao,theo kháng sinh đồ,khi cần phải phối hợp nhiều loại kháng sinh. Thời gian điều trị kháng sinh phải dựa trên lâm sàng và X.quang.Khi toàn trạng bệnh nhân tốt lên,phim chụp X.quang không còn thấy những hình ảnh đông đặc quanh ổ Ap xe,kích thước ổ Ap xe giảm xuống và thành của nó mỏng đi thì mới có thể ngừng kháng sinh.Thông thường thời gian dùng kháng sinh là khoảng 6-8 tuần mặc dù hình ảnh ổ Ap xe có khi phải 6 tháng sau mới xoá sạch.
+ Ngoài kháng sinh,phải điều trị nâng đỡ toàn trạng tích cực bằng truyền dịch,truyền máu,nuôi dưỡng...Khi ở giai đoạn ổ mủ thông với phế quản,phải hướng dẫn bệnh nhân nằm ở tư thế dẫn lưu và vỗ lưng bệnh nhân để giúp bệnh nhân ho và khạc đờm mủ được dễ dàng.
+ Soi hút phế quản: đây là thủ thuật ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong điều trị Ap xe phổi.Qua soi phế quản,có thể lấy mủ trực tiếp để xét nghiệm vi khuẩn học,tìm và lấy bỏ dị vật phế quản nếu có,hút sạch mủ rồi bơm kháng sinh và các chất làm giãn phế quản vào trực tiếp ổ Ap xe để nhanh chóng làm sạch ổ Ap xe,nhất là các ổ Ap xe mà đường thông với phế quản gặp khó khăn.
+ Chọc hút và dẫn lưu ổ Ap xe: trong các trường hợp ổ Ap xe phổi có kích thước lớn,nằm gần thành ngực nhưng phế quản dẫn lưu không tốt làm cho mủ không thoát ra được,có thể tiến hành chọc hút ổ Ap xe qua thành ngực bằng kim.Trong một số trường hợp,có thể tiến hành đặt dẫn lưu ổ mủ qua thành ngực (dẫn lưu Monaldi).Phương pháp dẫn lưu này có thể gây biến chứng mủ màng phổi nên nhiều tác giả chủ trương tiến hành làm 2 thì: thì đầu gây dính màng phổi vào thành ngực,thì thứ hai mới đặt dẫn lưu qua thành ngực vào ổ Ap xe.
+ Nếu điều trị nội khoa đúng và tích cực,tỉ lệ khỏi bệnh có thể đạt được tới 70-80%.
3. Điều trị ngoại khoa:
+ Chỉ định mổ:
- Điều trị nội khoa tích cực không kết quả,bệnh nhân tiếp tục khạc ra mủ dai dẳng quá 6-8 tuần lễ.
- Ap xe phổi có biến chứng như: ho ra máu nặng tái diễn,giãn phế quản ở quang vùng ổ Ap xe,nhiễm khuẩn tái diễn,vỡ ổ Ap xe vào khoang màng phổi gây mủ màng phổi...
- ổ Ap xe có thành xơ dày và có đường kính trên 6 cm.
+ Phẫu thuật:
- Phương pháp mổ là cắt thuỳ phổi có ổ Ap xe.Trong trường hợp Ap xe phổi có biến chứng mủ màng phổi thì ngoài việc cắt thuỳ phổi còn phải mổ bóc vỏ phổi.
- Bệnh nhân phải được chuẩn bị tốt về toàn trạng,chức năng hô hấp,khả năng đông máu...
- Vô cảm phải bằng gây mê nội khí quản,dùng ống nội khí quản có đường thông khí riêng cho từng phổi (ống Carlens) để tránh mủ trong ổ Ap xe tràn vào bên phổi lành trong quá trình mổ.
Nội dung trên có tính chất tham khảo, không tự ý áp dụng, cần theo chỉ dẫn của thầy thuốc.
Quý khách có thể đến khám miễn phí tại Phòng khám của Y Dược Tinh Hoa, gọi số 02438438093; 0965340818, hoặc để lại số điện thoại và ý kiến vào ô dưới đây để được tư vấn hiệu quả nhất.
Các bài viết khác
15 phố Nguyễn Như Đổ, Văn Miếu, Đống Đa, Hà Nội. ĐT: 02438438093 . 0965340818 . Hotline: 0913537686 . Làm việc từ 8h đến 18h (Làm cả Thứ Bảy, Chủ nhật).
Xem Đại lý các tỉnh Click tại đây
© Bản quyền thuộc về Y Dược Tinh Hoa LD Hàn Việt. ® Ghi rõ nguồn YDUOCTINHHOA.com khi phát hành lại thông tin từ website này
Chú ý: Các thông tin trên website có tính chất tham khảo. Hiệu quả có thể khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người, không tự ý áp dụng. Cần tham vấn ý kiến của thầy thuốc.