Viêm phổi tụ cầu

Viêm phổi tụ cầu

1. Đại cương:
  - Tụ cầu (Staphylococcus) là vi khuẩn gram dương, sản xuất nhiều độc tố và enzym ngoại bào. Chủng tụ cầu vàng (S. aureus) tạo ra enzym coagulaza, đặc điểm đặc trưng so với những chủng khác. Vi khuẩn có thể tạo vỏ polysaccarid chống lại thực bào. Khi có vỏ bọc, tụ cầu dễ xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng huyết. Dạng không có vỏ chủ yếu gây bệnh tại chỗ, nhưng khi vào máu theo đường tiêm truyền thì hay gây sốc nhiễm khuẩn.
  - Sinh lý bệnh: cơ chế hút thường xảy ra sau cúm hoặc ở thể địa suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp trên bị hút vào phổi. Cơ chế thứ hai là tụ cầu theo đường máu đến phổi từ ổ nhiễm trùng ngoài phổi. Theo cơ chế này, viêm phổi có nhiều ổ, xảy ra sau mụn nhọt ngoài da, do tiêm trích ma túy, bệnh nhân lọc máu, người được đặt dụng cụ nội mạch bị nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng trong tim vùng van ba lá.
  - Giải phẫu bệnh lý: Viêm phổi nhiều ổ, tâm ổ viêm là phế quản hoặc tiểu phế quản viêm hoại tử, xuất huyết. Ổ viêm thâm nhiễm bạch cầu  N, phù nề, xuất huyết. Các ổ viêm này vỡ tạo ra các ổ áp xe. Thành phế nang bị phá huỷ ở những ca nặng. Không khí vào những phế nang bị phá huỷ nhưng không thoát ra được, tạo ra các túi khí thành mỏng (pneumatoceles) đặc trưng cho viêm phổi tụ cầu.
2. Lâm sàng:
  Viêm phổi tụ cầu thường liên quan đến dịch cúm, sởi, hay gặp ở người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, là nguyên nhân tử vong cao nhất  do viêm phổi ở bệnh nhân đặt nội khí quản. Bệnh diễn biến cấp tính hoặc bán cấp tính. Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào tuổi và sức khoẻ của bệnh nhân. Viêm phổi xảy ra rất nhanh sau nhiễm tụ cầu đường hô hấp trên. Khi biến chứng viêm phổi, triệu chứng của cúm, sởi thường nặng lên. Triệu chứng phổ biến là sốt cao, mạch nhanh, thở nhanh, ho, ít gặp ho máu và đau ngực. Khám thấy rì rào phế nang giảm và nhiều ổ ran nổ. Có thể gặp suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn.
Tràn dịch màng phổi và mủ màng phổi là hai biến chứng hay gặp nhất, nhưng mủ khí màng phổi ít gặp hơn. Tỷ lệ nhiễm trùng huyết khoảng 20%.
3. Cận lâm sàng:
  - Nhuộm gram đờm: cầu khuẩn tụ tập từng đám cạnh bạch cầu N, nhìn thấy tụ cầu trong bạch cầu vì tụ cầu còn sống nhiều giờ sau khi bị thực bào.
  - X quang phổi: hình ảnh hay gặp là nhiều ổ viêm phổi dạng tròn, kích thước không đều, ở hai bên phổi, không đối xứng. Một số ổ áp xe với mức khí nước. Bóng khí thành mỏng thường gặp ở trẻ con. Tổn thương biến đổi nhanh chóng.
  - Bạch cầu máu ngoại vi tăng cao, chuyển trái. Thiếu máu hay gặp khi có nhiễm trùng máu.
  - Phân lập được tụ cầu ở máu, đờm, dịch màng phổi, bệnh phẩm hút từ tổn thương phổi.
4.   Điều trị:
  Viêm phổi tụ cầu là một bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao. Điều trị đòi hỏi phải hồi sức tích cực và dùng kháng sinh đúng.
 Ngày nay tụ cầu thường kháng với Penixilin do tạo ra Penixilinaza thông qua plasmid, cho nên kháng sinh lựa chọn là những penixilin kháng lại Penixilinaza (Nafxilin, Oxaxilin, Pristopen), Cephalosporin thế hệ III (Claforan), Vancomyxin. Điều trị đặc hiệu tiến hành sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
Cefazolin dùng 2 đến 4 gam/ngày, tiêm tĩnh mạch cách 12 giờ/lần; hoặc oxaxilin tiêm tĩnh mạch 1,5 - 2 gam/lần, 4 - 6 giờ tiêm một lần. Thời gian dùng kháng sinh thường kéo dài 4 tuần. Nếu bệnh diễn biến tốt nhanh, có thể dùng thuốc viên dicloxaxilin. Khi dị ứng penixilin, thay bằng Cephalosporin thế hệ thứ nhất. Nếu tiền sử có quá mẫn tức thì nên dùng Vancomyxin. Gentamyxin dùng khi có nhiễm trùng huyết. Nhiều tài liệu khuyên chỉ dùng một loại kháng sinh, không phối hợp thuốc.
  - Trường hợp nặng có thể dùng Imipenem (Tienam) truyền tĩnh mạch 500 mg x 2  - 3 lần/ngày.