Giải phẫu vùng đùi

Vùng đùi sau (regio femoralis posterior) được giới hạn: trên bởi nếp lằn mông, dưới bởi một đường ngang trên nếp gấp khoeo 3 khoát ngón tay, bên ngoài bởi đường nối từ mấu chuyển to đến mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi, bên trong bởi đường nối từ bờ dưới khớp mu đến lồi cầu trong xương đùi. Từ nông vào sâu vùng đùi sau gồm có các thành phần:
1. DA TỔ CHỨC DƯỚI DA
Da dày, ít di động. Tổ chức tế bào dưới da dính chặt vào da và vào cân nông.
Trong lớp mỡ dưới da có tĩnh mạch, thần kinh nông; có nhánh của dây đùi bì ngoài, thần kinh bịt và dây đùi bì sau.
2. MẠC ĐÙI
Mạc ở đùi sau dày ở ngoài, mỏng ở trong có thần kinh đùi bì sau nằm dưới mạc tách nhánh ra nông cảm giác cho nửa dưới mông, mặt sau đùi cho tới tận khoeo.
3. CÁC CƠ
- Cơ nhị đầu đùi (m. biceps femoris). Gồm có 2 phần: phần dài bám vào ụ ngồi; phần ngắn bám vào giữa hai mép đường ráp xương đùi. Cả 2 phần xuống dưới hợp lại tới bám vào chỏm xương mác. Tác
dụng duỗi đùi, gấp và xoay ngoài cẳng chân.

Hình 3.15. Các cơ khu đùi sau - Cơ bán gân (m. semitendinosus): từ ụ ngồi tới phía trên mặt trong xương chày
- Cơ bán mạc (m.semimembranosus): nằm ở trong cơ bán gân, bám từ ụ ngồi, khi xuống tới ngang khớp gối thì chia làm 3 bó gân: một bó gân thẳng tới bám vào phía sau lồi cầu trong xương chày; một bó gân quặt ngang thì chạy ra phía trước, qua rãnh ngang tới bám vào đầu trước của rãnh này; một bó gân quặt ngược chạy ngược lên trên và chếch ra ngoài và ở sau khớp gối để
cùng với một dải gân của cơ sinh đôi ngoài tạo thành dây chằng khoeo chéo.
Tác dụng chung 2 cơ là duỗi đùi, gấp cẳng chân và xoay trong cẳng chân.
* Tóm lại: khu đùi sau có 3 cơ, gọi chung là cơ ngồi cùng, ở trên đều bám vào ụ ngồi xuống tới khoeo thì cơ nhị đầu chạy chếch ra phía ngoài tới bám vào chỏm xương mác, còn cơ bán gân, bán mạc thì chạy chếch vào trong tới bám vào phía trên mặt sau xương chày, chỗ tách xa của 3 cơ trên giới hạn nên phần trên của trám khoeo.
4. MẠCH THẦN KINH
Có các nhánh của động mạch đùi sâu (động mạch xiên) và thần kinh
ngồi.
4.1. Các nhánh của động mạch đùi sâu (động mạch xiên)
Từ động mạch đùi sâu (một ngành bên lớn của động mạch đùi, nuôi dưỡng hầu hết các cơ của đùi) phân ra các nhánh: động mạch nuôi cho cơ tứ đầu đùi; động mạch mũ trước; động mạch mũ sau và tận hết ở khu đùi sau bởi các động mạch xiên.

Hình 3.16. Cơ, mạch máu và thần kinh vùng đùi sau Thường có 3 động mạch xiên 1, 2, 3 chạy xiên qua vách cơ khép lớn ra sau (động mạch xiên 3 là nhánh cùng của động mạch đùi sâu); mỗi động mạch xiên lại tách ra ngành lên và ngành xuống nối tiếp với nhau. Nhánh lên của động mạch xiên 1 nối với động mạch mũ đùi trong và động mạch mông dưới;
nhánh xuống của động mạch xiên 3 nối với động mạch gối trên ngoài của động mạch khoeo tạo thành một chuỗi mạch kéo dài suốt từ mông cho đến tận khoeo ở mặt sau đùi.
4.2. Thần kinh ngồi (n. ischiadicus)
Thần kinh ngồi còn được gọi là thần kinh toạ hay thần kinh hông to từ khu mông đi xuống. Lúc đầu dây thần kinh ngồi nằm áp sát vào mặt sau cơ khép lớn, ở phía ngoài cơ nhị đầu. Ở 1/3 giữa đùi thì nằm trước phần dài cơ nhị đầu đùi, khi tới 1/3 dưới đùi thì nó nằm giữa cơ nhị đầu đùi ở ngoài và cơ bán mạc ở trong. Cơ nhị đầu đùi bắt chéo sau thần kinh ngồi từ trên xuống dưới từ trong ra ngoài nên được coi là cơ tuỳ hành của dây thần kinh ngồi ở khu đùi sau.
Thần kinh ngồi ở khu đùi sau tách ra các nhánh chi phối cho cơ nhị đầu
đùi cơ bán gân, cơ bán mạc và cơ khép lớn (cùng với dây thần kinh bịt).
VÙNG ĐÙI TRƯỚC
Vùng đùi trước (regio femoralis anterior) được giới hạn: trên là nếp lằn bẹn; dưới là đường ngang phía trên nền xương bánh chè hai khoát ngón tay; phía ngoài là đường kẻ từ gai chậu trước trên tới lồi cầu ngoài xương đùi; phía trong là đường kẻ từ sau khớp mu tới lồi cầu trong xương đùi.
Vùng đùi trước gồm có hai khu cơ: khu cơ trước là khu gấp đùi và duỗi cẳng chân gồm có cơ tứ đầu đùi, cơ may và cơ thắt lưng chậu. Khu cơ trong là các cơ khép đùi gồm cơ lược, cơ thon và 3 cơ khép. Hai khu này được ngăn cách nhau bởi vách gian cơ đùi trong (septum intermuscularis femoris medialis).
1. CẤU TẠO CÁC LỚP
Từ nông vào sâu gồm có:
1.1. Lớp nông
Lớp nông gồm có da, tổ chức dưới da trong đó có mạch thần kinh nông.
- Da mềm, mỏng, đặc biệt là vùng bẹn có nhiều tuyến bì (trẻ nhỏ dễ
viêm, dân gian thường gọi là hăm bẹn).
- Tổ chức dưới da có nhiều mỡ nhất là ở nữ. Trong tổ chức dưới da chứa mạch thần kinh nông:
+ Động mạch nông là các nhánh bên của động mạch đùi ở vùng tam giác
đùi xuyên qua mạc đùi ra nông.
+ Tĩnh mạch nông: có tĩnh mạch hiển lớn từ dưới đi lên ở phía trong đùi, tới bẹn đùi thì chọc qua mạc đùi (dưới dây chằng bẹn 3-4 cứu đổ vào tĩnh mạch đùi, trước khi chọc qua mạc đùi vào sâu tĩnh mạch nhận các nhánh bên nhỏ đi kèm theo động mạch nông
+ Bạch huyết nông: có từ 4-20 hạch tập trung ở vùng bẹn đùi và được chia làm 4 khu bởi đường ngang kẻ qua lỗ tĩnh mạch hiển và đường dọc theo tĩnh mạch hiển lớn.
• Hai khu dưới: các hạch nằm thẳng và nhận bạch huyết của chi dưới.
• Hai khu trên: các hạch nằm ngang:
Khu trên trong nhận bạch huyết vùng đáy chậu, hậu môn, sinh dục. Khu trên ngoài nhận bạch huyết vùng mông và bụng.
+ Thần kinh nông: là các nhánh cảm giác
• Nhánh đùi thần kinh sinh dục đùi (LI,II) tới đùi ở trước động mạch đùi cảm giác một vùng nhỏ dưới dây chằng bẹn.
• Nhánh sinh dục: thần kinh sinh dục đùi và thần kinh chậu bẹn (LI) theo thừng tinh tới cảm giác da bĩu (ở nam) hoặc môi lớn (ở nữ).
• Các nhánh bì của thần kinh đùi (LII, III, IV) chọc qua mạc đùi cảm giác da vùng trước trong đùi xuống tận đầu gối.
• Thần kinh đùi bì ngoài (nhánh sau ngành trước LII,III) xuất hiện dưới gai chậu trước trên cảm giác da vùng trước ngoài đùi.
• Nhánh bì thần kinh bịt (nhánh trước LII, III, IV) cảm giác da mặt trong
đùi
• Nhánh hiển thần kinh đùi: xuất hiện ở phía trong trên gối cảm giác mặt trong gối và cẳng chân.
1.2. Mạc dùi
Tương đối dầy, chắc bọc quanh đùi và tách ra hai vách gian cơ ngoài và trong tới bám vào đường ráp xương đùi.
+ Ở trên bám vào dây chằng bẹn.
+ Ở ngoài mạc đùi tách ra bọc cơ căng mạc đùi ở trên.
+ Dưới dầy lên tạo dải chậu chày tới bám vào lồi cầu ngoài xương chày và được bám vào xương đùi bởi vách liên cơ ngoài.
+ Ở trước đùi mạc bọc cơ may rồi tách hai lá ở bờ trong cơ may.
• Lá nông đi trước mạch đùi căng từ cơ may đến cơ khép dài.
• Lá sâu phủ lên cơ thắt lưng chậu và cơ lược rồi tới chập với lá nông ở
bờ ngoài cơ khép dài. Vậy các mạch đùi được bọc trong 1 bao mạc.
2.3. Lớp dưới mạc
Lớp dưới mạc hay lớp sâu gồm có các cơ và mạch thần kinh ở sâu.
2.3.1. Các cơ vùng đùi trước
Cơ chia thành 2 nhóm:
* Nhóm trước hay nhóm đùi (phần lớn do thần kinh đùi vận động) gồm các cơ:
- Cơ may (m. sartorius): là cơ dài nhất cơ thể, được bọc trong mạc đùi từ gai chậu trước trên chếch xuống dưới vào trong để bám vào mặt trong đầu trên xương chày. Động tác: gấp, dạng và xoay đùi ra ngoài. Gấp và xoay cẳng chân vào trong.
- Cơ tứ đầu đùi (m. quadriceps femoris): gồm 4 thân cơ
+ Cơ thẳng đùi (m. rectus femoris): bám từ gai chậu trước dưới, vành ổ
cối xuống mặt trước đùi.
+ Cơ rộng ngoài (m. vastuslateralis): bám từ mặt trước dưới mấu chuyển to đến 1/2 trên đường ráp.
+ Cơ rộng trong (m. vastusmedialis): bám vào mép trong đường ráp thớ
cơ vòng quanh xương đùi đi xuống dưới.
+ Cơ rộng giữa (m. vastus intermedius): bám vào mép ngoài đường ráp, mặt trước ngoài thân xương đùi.
Bốn cơ tạo thành khối cơ chính của mặt trước xương đùi xuống dưới chập lại thành gân bám vào bờ trên và hai bên xương bánh chè tạo thành gân bánh chè rồi tiếp tục xuống bám vào lồi củ chày tạo thành dây chằng bánh chè. Động tác duỗi cẳng chân. Riêng cơ thẳng đùi còn giúp gấp đùi.
Cơ thắt lưng chậu (m. illiopsoas): gồm hai phần
+ Phần thắt lưng gồm 2 cơ:
• Cơ thắt lưng lớn (m. psoas manh). Từ thân, mỏm ngang và đĩa gian đốt sống ngực XII và đốt sống thắt lưng I đến đốt sống thắt lưng IV.
• Cơ thắt lưng bé (m. psoas minor) từ thân, mỏm ngang đất sống thắt lưng I xuống tăng cường cho cơ thắt lưng lớn.
+ Phần chậu (m. iliacus) đi từ mào chậu và hố chậu cả hai phần đi xuống nằm giữa dây chằng bẹn và hố trước xương chậu chiếm phần ngoài khoang này tới bám vào mấu chuyển nhỏ xương đùi. Động tác gấp đùi vào thân hay gấp thân vào bụng, nghiêng phần thắt lưng.

 Hình 3.17. Các cơ vùng đùi trước * Nhóm trong hay nhóm cơ khép còn gọi là nhóm bịt do thần kinh bịt chi phối. Nhóm này gồm có 5 cơ xếp thành 3 lớp (nông, giữa và sâu).
- Lớp nông: có 3 cơ
+ Cơ lược (m. pectineus): từ mào lược xương chậu đến 1/3 trên đường ráp xương đùi. Tác dụng gấp, khép và xoay trong đùi.
+ Cơ thon (m. gracilis) hay cơ thẳng trong: từ bờ dưới xương mu đến phía dưới lồi cầu trong xương chày. Tác dụng gấp, khép đùi và xoay trong cẳng chân.
+ Cơ khép dài (m. adductor longus): hay cơ khép nhỡ từ góc mu đến
đường ráp. Tác dụng khép, gấp và hơi xoay trong đùi.
- Lớp giữa: có 1 cơ là cơ khép ngắn (m. adductor brevió) hay cơ khép bé từ dưới góc mu đến đường ráp xương đùi. Tác dụng khép và xoay ngoài đùi. Lớp sâu: có 1 cơ là cơ khép lớn (m. adductor mngnus) gồm 3 bó từ ngành ngồi mu, ụ ngồi xuống dưới hai bó trên bám vào đường ráp, bó dưới bám vào củ cơ khép cùng với xương đùi tạo lỗ vòng gân cơ khép. Động tác khép đùi, hai bó trên gấp và xoay ngoài đùi - bó dưới xoay trong đùi.
Các cơ khu đùi trong do dây thần kinh bịt chi phối (trừ cơ lược do thần kinh đùi và bó dưới cơ khép lớn do thần kinh ngồi chi phối).
2.3.2. Mạch, thần kinh
* Động mạch đùi (arteria femoralis)
- Nguyên uỷ: động mạch chậu ngoài đi đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn đối tên thành động mạch đùi. Động mạch đi ở mặt trước đùi và dần đi vào trong để chui qua vòng cơ khép đến động mạch khoeo.

Hình 3.18. Các cơ, mạch máu và thần kinh vùng đùi trước - Đường chuẩn đích từ điểm giữa dây chằng bẹn đến bờ sau lồi cầu trong xương đùi, cơ may là cơ tuỳ hành của động mạch đùi.
- Đường đi và liên quan: có thể chia làm 3 đoạn liên quan.
+ Đoạn đi sau dây chằng bẹn (nền tam giác đùi) khoảng trống giữa dây chằng bẹn và bờ trước xương chậu được chia ra làm 2 ô bởi dải chậu lược (một phần cân chậu) ô cơ ở ngoài, ô mạch ở trong. Trong ô mạch có động mạch nằm ngoài, tĩnh mạch ở giữa và bạch huyết bẹn sâu ở trong.
Cả 3 phần được bọc trong bao mạch đùi, bao này lại tách hai vách chia ra thành ô động mạch, ô tĩnh mạch và ô bạch huyết (ống đùi). ống đùi là điểm yếu của vùng bẹn thường gây thoát vị đùi.
+ Đoạn đi trong tam giác đùi (trigonum femorale) hay tam giác Scarpa: Là một khe nính tháp tam giác có nền được giới hạn bởi dây chằng bẹn ở trước, bờ trước xương chậu ở sau, đỉnh là nơi cơ may gặp cơ khép dài cách dây chằng bẹn kiếm và có 3 thành:
• Ngoài là cơ may và cơ thắt lưng chậu.
• Trong là cơ lược và cơ khép dài (khép nhỡ).
• Trước là mạc đùi có nhiều lỗ thủng cho mạch thần kinh qua (mạc sàng).
Trong tam giác đùi, thần kinh đùi nằm ngoài, động mạch đùi nằm giữa và tĩnh mạch đùi ở trong.

 

Hình 3.19. ết đồ cắt ngang đáy tam giác đùi
+ Đoạn đi trong ống cơ khép (canalis adductorius) hay ống đùi Hunter. Bắt đầu từ đỉnh tam giác đùi đến vòng gân cơ khép, có hình lăng trụ tam
giác hơi bị soạn vặn vào trong để bó mạch đùi từ khu trước chạy ra khoeo ở
sau. ống có 3 mặt.
- Trước trong là cơ may, dưới cơ may là mạc rộng - khép
- Trước ngoài: là cơ rộng trong.
Hình 3.20. ết đồ cắt ngang qua 1/3 trên đùi (bên trái) - Sau là cơ khép dài (nhỡ) và cơ khép lớn.
Trong ống cơ khép có động mạch-tĩnh mạch đùi, nhánh thần kinh vận động cơ rộng trong và thần kinh hiển. Động mạch bắt chéo trước tĩnh mạch để vào trong tĩnh mạch. Thần kinh hiển lúc đầu ở ngoài sau đi ra trước vào phía trong động mạch để chọc ra nông ở 1/3 dưới ống cơ khép.

1. Thần kinh đùi bì trước 2. Cơ thẳng đùi 3. Cơ rộng ngoài 4. Thần kinh đùi bì ngoài 5. Cơ rộng giữa 6. Đầu ngắn cơ nhị đầu 7. Động mạch đùi sâu 8. Cơ căng mạc đùi 9. TK ngồi và các mạch xiên 10. Đầu dài cơ nhị đầu 11. Thần kinh đùi bì sau 12. Cơ bán gân 13. Cơ bán mạc 14. Tĩnh mạch phụ hiển 15. Cơ khép lớn 16. Tĩnh mạch đùi 17. Thần kinh bịt 18. Cơ thon 19. Cơ khép dài

Hình 3.21. ết đồ cắt ngang qua 1/3 giữa đùi (qua đỉnh tam giác đùi)
- Phân nhánh và vòng nối:
Trên đường đi động mạch đùi tách các nhánh bên.
+ Động mạch thượng vị nông: tách dưới dây chằng bẹn 1-2 cm xuyên qua mạc sàng hướng về phía rốn trong lớp mỡ dưới da nối với động mạch thượng vị dưới (nhánh của động mạch chậu ngoài).
+ Động mạch mũ chậu nông: tách ngang mức động mạch thượng vị nông đi về phía mào chậu trong mô mỡ dưới da, phân nhánh và tiếp nối với động mạch mũ chậu sâu (nhánh của động mạch chậu ngoài).
Hình 3.22. Các nhánh bên của động mạch đùi đoạn trong tam giác đùi + Động mạch thẹn ngoài thường có 2 động mạch thẹn ngoài trên và dưới đi ra nông hướng về vùng sinh dục ngoài phân nhánh vào bĩu (nam) môi lớn (nữ).
+ Động mạch đùi sâu: là nhánh chính của động mạch đùi tách dưới dây chằng bẹn 4-5 cm đi sau cơ khép dài (khép nhỡ) trước cơ khép ngắn (khép bé) và khép lớn để phân nhánh cấp máu cho hầu hết các cơ đùi. Động mạch đùi sâu tách ra làm 3 nhánh:
+ Động mạch mũ đùi ngoài: đi giữa cơ thẳng đùi và cơ thắt lưng chậu rồi chia 3 nhánh:
• Nhánh lên đi sau cơ thẳng đùi phân nhánh cho mặt trước đầu trên xương đùi và nối với động mạch mông trên.
• Nhánh ngang vòng quanh cổ phẫu thuật nối với động mạch mũ đùi trong, động mạch mông dưới và động mạch xiên 1.
• Nhánh xuống đi trước cơ rộng ngoài cấp máu cho cơ rộng ngoài, rộng giữa nối với động mạch gối xuống của động mạch đùi và gối trên ngoài của động mạch khoeo ở mạng mạch bánh chè.
+ Động mạch mũ đùi trong: đi giữa cơ lược và cơ thắt lưng chậu ra sau, vòng quanh cổ xương đùi, phân nhánh cho phần trên các cơ khép, ổ cối và
vùng sau khớp hông bởi các nhánh nông, nhánh sâu, nhánh ổ cối rồi tiếp nối với động mạch mũ đùi ngoài - mông dưới và xiên I.
Hình 3.23. Thiết đồ cắt ngang qua 1/3 dưới đùi + Các động mạch xiên: thường có 3 động mạch xuyên qua chỗ bám cơ khép ngắn và cơ khép lớn ra sau tách nhánh lên và xuống nối với nhau và nối với nhánh động mạch mũ đùi và nhánh gối trên ngoài.
+ Động mạch gối xuống từ ống cơ khép xiên ra nông đi xuống chia 2 nhánh:
Nhánh khớp nối với mạng mạch khớp gối.
Nhánh hiển xuống cấp máu cho da vùng cơ bụng chân phía trong.
* Thần kinh đùi (n. femoralis)
Là nhánh lớn nhất của đám rối thần kinh thắt lưng, do các nhánh sau ngành trước của các thần kinh thắt lưng LII,II,IV tạo thành. Đi trong rãnh của cơ thắt lưng chậu rồi chui dưới điểm giữa dây chằng bẹn (trong bao cơ thắt lưng chậu) xuống tam giác đùi ở phía ngoài động mạch và chia thành 3 loại nhánh.
- Các nhánh cơ: vận động cho cơ lược, cơ may, cơ tứ đầu đùi, một phần cơ khép dài.
- Các nhánh bì: chọc qua cơ may cảm giác cho mặt trước đùi.
- Thần kinh hiển: đi qua tam giác đùi vào ống cơ khép bắt chéo trước
động mạch rồi chọc ra nông chia làm hai nhánh:
+ Nhánh dưới bánh chè cảm giác da mặt trong gối.
+ Nhánh bì cẳng chân trong: cảm giác da mặt trong cẳng chân và một phần gót chân.


1, 12. Thần kinh dưới sườn (Th12)
2. Thần kinh chậu hạ vị
3, 9. Thần kinh sinh dục đùi
4. Thần kinh chậu bẹn
5. Thân thắt đùi bì ngoài
6. Thần kinh đùi
7. Thân thắt lưng cùng
8. Thần kinh bịt
9. Thần kinh đùi bì
10. Cơ thắt lưng
11. Cơ vuông thắt lưng
Hình 3.24. Thần kinh đùi và đám rối thần kinh thắt lưng
* Động mạch bịt (a. abturatorius)
Xuất phát từ 1 nhánh của thân trước động mạch chậu trong, đi xuống đùi qua rãnh bịt chia ngay ra làm hai ngành tận:
- Ngành trước đi ra trước, xuống dưới qua mặt ngoài màng bịt phân nhánh cấp máu cho cơ bịt ngoài, cơ lược, cơ thon và các cơ khép, cùng với các nhánh trước của dây thần kinh bịt và nối tiếp với động mạch mũ đùi trong.
- Ngành sau đi theo bờ sau lỗ bịt rồi vòng theo ngành xương ngồi nối với nhánh mông dưới và cho 1 nhánh ổ cối đi vào khớp hông tới chỏm đùi qua dây chằng tròn
* Tĩnh mạch bịt (v. obturatorius)
Xuất phát từ các cơ ở mặt trên trong của đùi, đi ngược chiều với động mạch cùng tên, chui vào chậu hông qua ống bịt, rồi ngược vào lên chậu hông theo động mạch để đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
* Thần kinh bịt (n. obturatorius)
Được tạo bởi nhánh trước ngành trước thần kinh thắt lưng LII,II,IV đi ở bờ
trong cơ thắt lưng rồi cùng động mạch bịt qua rãnh bịt và chia thành hai nhánh trước và sau kẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn. Thần kinh bịt tách nhánh vận động cho cơ bịt ngoài, cho 3 cơ khép, cơ thon, khớp hông, khớp gối và da mặt trong đùi trên khớp gối.
- Ngành trước đi trước cơ khép ngắn và sau cơ khép dài.
- Ngành sau đi sau cơ khép ngắn và trước cơ khép lớn.
Thần kinh bịt đi vào rãnh bịt chạy áp sát xương nên khi bị thoát vị bịt, thần kinh bị chèn ép gây đau vùng bẹn và vùng đùi trong.

Hình 3.25. Động mạch đùi sâu và thần kinh bịt