Điều trị ngộ độc thuốc cấp tính

Ngộ độc thuốc thường là do nhầm lẫn (của thầy thuốc, của người bệnh) hoặc do cố ý (tự tử, đầu độc). Những trường hợp nhầm lẫn thường không nặng lắm, vì được chẩn đoán đúng và sớm nên xử lý kịp thời. Còn nhữn g trường hợp cố ý thì thường rất nặng vì nạn nhân che giấu tên thuốc đã dùng, liều thuốc nhiễm độc lại quá lớn và lúc đưa đến điều trị thường đã muộn, cho nên chẩn đoán khó khăn, xử trí nhiều khi phải mò mẫm.
Chỉ có rất ít thuốc có triệu chứng ngộ độc đặc hiệu và cách điều trị đặc hiệu. Vì vậy, các xử trí ngộ độc thuốc nói chung là loại trừ nhanh chóng chất độc ra khỏi cơ thể, trung hòa phần thuốc đã được hấp thu và điều trị các triệu chứng nhằm hồi sức cho nạn nhân.
1. LOẠI TRỪ CHẤT ĐỘC RA KHỎI CƠ THỂ
1.1. Qua đường tiêu hóa
- Gây nôn: Apomorphin hiện không dùng vì nhiều tác dụng phụ
- Ipeca: Dùng dưới dạng siro từ 15 - 20 ml, pha loãng trong 250 ml nước. Nếu sau 15 phút không nôn, có thể dừng lại. Thường dùng cho trẻ em trên 1 tuổi.
Trong trường hợp không có thuốc, nạn nhân còn tỉnh, có thể ngoáy họng hoặc dùng mùn thớt cho uống.
- Rửa dạ dày bằng nước ấm hoặc thuốc tím (KMnO 4) dung dịch một phần nghìn (1: 1000
)cho đến khi nước rửa trở thành trong.
Với các thuốc hấp thu nhanh như aspirin, cloroquin, meprobamat, bar bituric, colchicin, thuốc chống rung tim, rửa dạ dày và gây nôn chỉ có tác dụng trong 6 giờ đầu, khi chất trúng độc còn ở dạ dày. Đối với loại benzodiazepin, thuốc chống rung tim, hoặc nhiễm
độc hỗn hợp, hoặc những chất không rõ, có thể rửa trong vòng 24 g iờ.
Dùng thận trọng khi nạn nhân đã hôn mê vì dễ đưa nhầm ống cao su vào khí quản, hoặc chất nôn quay ngược đường về phổ. Tuyệt đối tránh rửa dạ dày cho những người bị trúng
độc các chất ăn mòn như acid mạnh, base, vì ống cao su có thể làm rách thực quản.
Sau rửa dạ dày, cho than hoạt, vì có nhiều ưu điểm: Hoàn toàn không độc, ngăn cản được chu kỳ gan- ruột đối với các thuốc thải theo đường mật, do đó tăng thải theo phân.
Liều 50- 100g. Một trăm gam than hoạt có thể hấp phụ được 4 g thuốc chống trầm cảm loại tricyclic. Thường cho 30- 40 g, cách 4 giờ 1 lần.
1.2. Qua đường hô hấp
Ngộ độc các thuốc thải qua đường hô hấp như các thuốc mê bay hơi, rượu, khí đốt, xăng, aceton..., cần làm tăng hô hấp bằng các thuốc kích thích như cardiazol (tiêm tĩnh mạch ống 5 ml, dung dịch 10%), lobelin (tiêm tĩnh mạch ống 1 ml, dung dịch 1%), hoặc hô hấp nhân tạo.
1.3. Qua đường tiết niệu
1.3.1. Thường dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu
Như manitol (10%; 25%), glucose ưu trương (10%; 30%), dung dịch Ringer. Phải chắc chắn rằng chức phận thận còn tốt. Không được dùng khi có suy thận, suy tim, phù phổi cấp, huyết áp cao, trụy tim mạch nặng.
Khi dùng các thuốc lợi niệu này thì các kháng sinh cũng bị tăng thải, cho nên cần phải nâng liều cao hơn.
1.3.2. Kiềm hoá nước tiểu
Trong trường hợp ngộ độc các acid n hẹ (barbituric, salicylat, dẫn xuất pyrazolol). Thườngdùng hai thứ:
- Natri bicarbonat (NaHCO 3): Dung dịch 14%0, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 2 - 3 lít một ngày. Nhưng có nhược điểm là đưa thêm Na + vào cơ thể, vì vậy khi chức phận thận không
được tốt, dễ gây t ai biến phù não.
- T.H.A.M. (trihydroxymetylaminmetan), truyền tĩnh mạch 300 - 500 ml.

T.H.A.M. (trihydroxymetylaminmetan)
THAM có ưu điểm là không mang Na + và dễ thấm vào được trong tế bào.
1.3.3. Acid hóa nước tiểu
Để làm tăng thải các base hữu cơ như cloroquin, dẫn xuất quinolein, imipramin, mecamylamin, dẫn xuất acridin, nicotin, procain, quinin, phenothiazin.
Các thuốc làm acid hóa nước tiểu thường dùng là amoni alorid uống 3,0 - 6,0g hoặc acid phosphoric 15- 100 giọt một ngày.
Acid hóa khó thực hiện hơn kiềm hóa và cơ thể chịu đựng tình trạng toan kém hơn trạng thái nhiễm kiềm, cho nên cũng dễ gây nguy hiểm.
2. TRUNG HÒA CHẤT ĐỘC
Thường dùng các chất tương kỵ để ngăn cản hấp thu chất độc, làm mất hoạt tính hoặc đối kháng với tác dụng của chất độc.
2.1. Các chất tương kị hóa học tại dạ dày
Để ngăn cản hấp thụ chất độc, thường dùng rửa dạ dày bằng các dung dịch:
- Tanin 1- 2%: 100- 200 ml (có thể thay thế bằng nước chè đặc), có tác dụng làm kết tủa một số alcaloid và kim loại như strychnin, calcaloid của cây quinquina, apomorphin, cocain, muối kẽm, coban, đồng, thuỷ ngân, chì...
- Sữa, lòng trắng trứng (6 quả cho 1 lít nước) ngăn cản hấp thu các muối thủy ngân, phenol.
- Than hoạt (nhũ dịch 2%), hoặc bột gạo r ang cháy, kaolin có tác dụng hấp phụ các chất
độc như HgCl2 (sublimé), strycnin, morphin... Than hoạt còn hấp phụ mạnh cả các chất mang điện tích dương cũng như âm, cho nên có thể dùng được trong hầu hết các trường hợp nhiễm độc đường tiêu hóa.
2.2. Các chất tương kỵ hóa học dùng đường toàn thân
- Tạo methemoglobin (bằng natri nitrit 3% - 10ml) khi bị ngộ độc acid cyanhydric (thường gặp trong ngộ độc sắn). Acid cyanhydric rất có ái lực với cytocrom oxydase (có Fe +++) là
các enzym hô hấp của mô. Khi bị ngộ độc, cá c enzym này bị ức chế. Nhưng acid cyanhydric lại có ái lực mạnh hơn với Fe +++ của methemoglobin, nên khi gây được methemoglobin, acid cyanhydric sẽ hợp với methemoglobin tạo thành cyanomethemoglobin và giải phóng cytochrom - oxydase.
- Dùng B.A.L. khi bị ng ộ độc các kim loại nặng như Hg, As, Pb.
- Dùng EDTA hoặc muối Na và calci của acid này khi bị ngộ độc các ion hóa trị 2: Chì, sắt, mangan, crôm, đồng và digitalis (để thải trừ calci).
2.3. Sử dụng các thuốc đối kháng dược lý đặc hiệu
Dùng naloxon tiêm tĩnh mạch khi bị ngộ độc morphin và các opiat khác; dùng vitamin K liều cao khi ngộ độc dicumarol; truyền tĩnh mạch dung dịch glucose khi bị ngộ độc insulin... Phương pháp này dùng điều trị có hiệu quả nhanh và tốt, nhưng chỉ có rất ít thuốc có tác dụng đối kháng d ược lý đặc hiệu, cho nên phần lớn phải điều trị theo triệu chứng.
3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG VÀ HỒI SỨC CHO NGƯỜI BỆNH
3.1. Áp dụng đối kháng sinh lý
Dùng thuốc kích thích thần kinh khi ngộ độc các thuốc ức chế (dùng bemegrid, amphetamin khi ngộ độc barbiturat), dùng thuốc làm mềm cơ khi ngộ độc các thuốc co giật (dùng cura khi ngộ độc strrynin)..., hoặc ngược lại, dùng barbiturat khi ngộ độc amphetamin, long não, cardiazol.
Phương pháp này không tốt lắm vì thuốc đối kháng cũng phải dùng với liều cao, thường là
liều độc, cho nên có hại đối với nạn nhân.
3.2. Hồi sức cho người bệnh
- Trợ tim, giữ huyết áp, chống trụy tim mạch: Dùng các thuốc trợ tim thông thường, noradrenalin 1- 4 mg hòa trong 500 - 1000ml dung dịch glucose đẳng trương, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. Có thể dùng D.O.C dung dịch dầu 1 - 5 mg tiêm bắp.
- Trợ hô hấp: Các thuốc kích thích hô hấp (cardiazol, cafein), hô hấp nhân tạo, thở oxy.
- Thẩm phân phúc mạc hoặc thận nhân tạo: Chỉ dùng trong trường hợp nhiễm độc nặng, thận đã suy, các phương pháp điều trị thông th ường không mang lại kết quả, hoặc các trường hợp chống chỉ định dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu. Thường gặp ngộ độc kim
loại nặng, sulfonamid liều cao, barbiturat liều cao.
- Thay máu được chỉ định trong các trường hợp:
. Nhiễm độc phospho trắng: Phải là m trước 8 giờ mới có khả năng cứu được nạn nhân.
. Nhiễm độc với liều chết: Các thuốc chống sốt rét, chất độc tế bào, isoniazid, dẫn xuất salicylat (nhất là với trẻ em).
. Các chất làm tan máu: Saponin, sulfon...
. Các chất gây methemoglobin: Phenacetin, anilin, nitrit, cloroquin... Có thể điều trị bằng xanh methylen ống 1% - 10 ml hòa trong 500 ml dung dịch glucose đẳng trương truyền nhỏ giọt tĩnh mạch; hoặc tiêm tĩnh mạch vitamin C 4,0 - 6,0g trong 24 giờ. Khi không có
kết quả thì thay máu.
Cần phải sớm và khối lượng máu thay thế phải có đủ nhiều (ít nhất là 7 lít). Nếu hôm sau máu còn chứa nhiều hemoglobin hòa tan thì có thể phải truyền lại.
3.3. Công tác chăm sóc người bệnh
- Chế độ dinh dưỡng: Cho ăn các thuốc ăn nhẹ, dễ tiêu, đủ calo, hoặc truyền hậu môn nế u
có tổn thương thực quản (nhiễm độc acid). Cần cho thêm nhiều vitamin, đặc biệt là
vitamin B, C; cho thêm insulin khi phải truyền nhiều đường (ose):
- Các kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn thứ phát.
- Làm tốt công tác hộ lý: Hút đờm, rãi, vệ sinh chống loét ...
3.4. Bảng kê một số thuốc trúng độc thường gặp và cách điều trị
Trong bảng này chỉ kê một số thuốc thường gây độc và các thuốc có tác dụng điều trị đặc hiệu. Ngoài những thuốc điều trị này cần phối hợp thêm các thuốc và phương pháp hồi sinh tổng hợp tuỳ the o tình trạng trúng độc.
Những thuốc không kê trong bảng này, khi trúng độc phần nhiều là chỉ điều trị triệu chứng kết hợp với hồi sức.

4. MỘT SỐ THUỐC ĐẶC HIỆU DÙNG TRONG NHIỄM ĐỘC
4.1. Dimercaprol
Trong chiến tranh thế giới thứ hai, ở Anh đã nghiên cứu các chất chống lại chất độc hóa học chứa hơi asen, đã tìm ra dimercaprol. Do đó dimercaprol còn gọi là British- anti-
Lewisite (viết tắt là B.A.L).
4.1.1. Cấu trúc hóa học và lý hóa tính
Dimercaprol là 2, 3 - dimercaptopropanol:
Là chất lỏng sánh, không màu, mùi khó chịu, tan trong dầu thực vật, trong rượu và các chất hòa tan hữu cơ khác.
4.1.2. Tác dụng và cơ chế
Dimercaprol ngăn ngừa độc tính của những phức hợp thiol - kim loại, bằng cách phản ứng
với kim loại để hình thành phức hợp dimercaprol - kim loại, đồng thời giải phóng hệ
enzym có thiol; như trong ngộ độc asen, dimercaprol tác dụng với asen theo cách sau:

Khả năng tạo chelat của dimercaprol thay đổi tuỳ từng kim loại, mạnh nhất với thuỷ ngân, muối vàng và nửa kim loại như asen.
Ngoài tác dụng lên hệ enzym chứa nhóm - SH, dimercaprol còn tác dụng trực tiếp lên các enzym được hoạt hóa bởi các ion kim loại như: Catalase, anhydrase carbonic, peroxydase.
4.1.3. Tác dụng phụ của dimercaprol
- Nhức đầu, buồn nôn, nôn, đau bụng
- Tăng huyết áp, tim đập nhanh.
- Bong tạm thời các niêm mạc, viêm kết mạc, chảy nước mũi, tăng tiết nước bọt.
- Đau cơ và vùng sau xương ức
- Khó chịu ở điểm tiêm, đôi khi áp xe.
- Ở trẻ em, sốt, giảm bạch cầu, đôi khi co giật
- Ức chế chức năng của tuyến giáp trong trường hợ p dùng kéo dài.
- Thiếu máu tan máu trong trường hợp thiếu G 6PD.
4.1.4. Chỉ định, liều lượng
Dùng trong điều trị ngộ độc asen, thuỷ ngân, muối vàng. Nó cũng có giá trị như một chất
bổ trợ cho CaNa 2 EDTA trong ngộ độc chì và cho penicilamin trong bệnh Wilson. Ít hiệu
lực trong nhiễm độc bismuth, tali, đồng, crôm và nicken.
- Tìm tính cảm thụ của người bệnh: Lần tiêm đầu tiên 50 mg.
- Ngộ độc cấp: cách 4 giờ tiêm 4 mg/ kg cho 48 giờ đầu, rồi 3 mg/ kg 2 lần một ngày trong 8 ngày (liều tối đa 5 mg/ kg/ ngày).
- Ngộ độc mạn: cách 4 giờ tiêm 2,5 mg/ kg cho 48 giờ đầu, rồi 2,5 mg/ kg 1 lần một ngày trong 10- 15 ngày.
- Tiêm bắp sâu, mỗi lần tiêm, chuyển chỗ tiêm; dùng bơm tiêm bằng thuỷ tinh.
- Kiềm hóa nước tiểu trong thời gian điều trị (để bảo vệ thận đối với tác dụng độc của những kim loại được giải phóng).
4.2. EDTA calci dinatri và EDTA dinatri
4.2.1. EDTA dinatri (Na 2 EDTA)
4.2.1.1. Tác dụng
Tác nhân chelat không có calci, khi vào cơ thể tạo phức dễ dàng với calci. Thải qua thận dưới dạng chelat của calci: 72% thải qua nước tiểu trong 2 4 giờ.
4.2.1.2. Chỉ định: Dùng điều trị những trường hợp quá tải calci:
- Da: Bệnh cứng bì, hội chứng Thibierge - Weissenbach.
- Máu: Tăng calci - máu.
4.2.1.3. Chống chỉ định: Suy thận nặng
4.2.1.4. Cách dùng và liều lượng:
Ống tiêm 10 ml, dung dịch để tiêm 5%.
Chỉ dùng trong những t rường hợp cấp, 1 - 2 ống tiêm được hòa loãng trong dung dịch huyết thanh mặn hay ngọt đẳng trương, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch rất chậm trong ngày
(để tránh hiểm họa bệnh tetani). Một đợt điều trị trong 5 ngày và giữa những ngày đó phải
được theo dõi, có thời gian nghỉ 7 ngày. Viên bọc đường: 0,25g
Dùng cho điều trị ngoại trú và liều duy trì từ 6 - 8 viên bọc đường/ ngày.
Liều dùng: 5 ngày/ tuần lễ.
4.2.2. EDTA calci dinatri
4.2.2.1. Tác dụng
EDTA là ethylendiamin tetra acetic acid. Thường dùng muối dinatra (Na 2EDTA, dinatri edetat) để làm tan nước, có khả năng “gắp” (chelate) calci. Nhưng Na 2EDTA gây tetani
do hạ calci máu, nên khi ngộ độc kim loại hóa trị 2 hoặc 3 (chì, đồng, sắt, coban, cadimi, chất phóng xạ) thì dùng dinatri calci edetat (CaNa 2EDTA) sẽ tạo thành những phứ c bền, mất toàn bộ hoạt tính ion và độc tính của nó và không bị tai biến hạ calci máu: được thải
qua thận: trong 24 giờ, 72% thuốc được tìm thấy dưới dạng chelat trong nước tiểu, thời
gian nửa thải trừ ở huyết tương là 40 phút. Không khuếch tán qua dịch nã o- tủy.
4.2.2.2. Chỉ định
- Ngộ độc chì
- Ngộ độc kim loại nặng: Crôm (eczêma của ximang), sắt (chứng nhiễm hemosiderin), coban, đồng, chất phóng xạ...
4.2.2.3. Chống chỉ định
Suy thận nặng
4.2.2.4. Tác dụng phụ
- Độc tính với thận: Thương tổn ống thận, al bumin- niệu, giảm niệu, suy thận (thông thường có hồi phục).
- Buồn nôn, đi lỏng, chuột rút cơ, sốt, đau cơ.
- Kéo dài thời gian prothrombin.
- Điều trị kéo dài có thể gây mất magnesi (ngừng điều trị và dùng một muối magnesi).
- Viêm tĩnh mạch huyết khối t rong trường hợp dùng những dung dịch quá cô đặc.
4.2.2.5. Cách dùng và liều lượng
Ống tiêm 10 ml, có 0,50g.
- Đường tĩnh mạch: 15 - 25 mg/ kg cơ thể, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch trong 250 - 500 ml dung dịch huyết thanh ngọt đẳng trương trong 1 - 2 giờ, 2 lần/ ngày; liều tối đa 50 mg/ kg/ ngày; chu kỳ điều trị trong 5 ngày liền, với khoảng cách tối thiểu 2 ngày giữa những chu
kỳ điều trị. Kiểm tra nước tiểu hàng ngày và ngừng điều trị trong trường hợp bất thường.
- Đường tiêm bắp (dung dịch 20%): Được chỉ định tr ong bệnh não do ngộ độc chì, với tăng áp lực của dịch não tuỷ; 4 - 6 giờ tiêm 12,5 mg/ kg (tối đa 50 mg/ kg/ ngày). Dung dịch được hòa thêm với procain 1% để tiêm.
4.3. Penicilamin
Penicilamin (D - bêta, bêta- dimethylcystein) là chất thuỷ phân của penicilin, có thể tổng hợp.
Tạo chelat với kim loại nặng, hợp với những chất này thành những phức hòa tan và được thải qua nước tiểu. Trong cystein niệu, penicilamin hợp thành với cystein một phức hợp hoà tan.
Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa; thời gian nửa thải trừ là 2 - 3 giờ, thải qua nước tiểu dưới dạng disulfid.
4.3.1. Chỉ định và liều lượng
- Bệnh Wilson: 500 mg/ ngày với 25 mg/ pyridoxin; điều trị cần được theo đuổi suốt đời.
- Ngộ độc chì và thuỷ ngân: 500 mg - 1,5g/ ngày trong 1 - 2 tháng. Trẻ em 30 - 40 mg/ kg cân nặng.
- Cystein- niệu mạn (để phòng bệnh sởi): 250 mg/ ngày, liều được tăng dần tới 500 mg, 4
lần/ ngày tuỳ theo sự chịu thuốc.
- Viêm nhiều khớp mạn tiến triển: Tháng đầu 300 mg/ ngày; tháng thứ hai, thứ ba: 600
mg/ ngày, nếu sau 3 tháng điều trị không thấy có kết quả thì ngừng thuốc.
- Uống thuốc lúc đói, 2 giờ trước hoặc 3 giờ sau khi ăn.
4.3.2. Chống chỉ định
- Có thai, bệnh máu, bệnh thận, chứng nhược cơ
- Dị ứng với penicilin.
4.3.3. Tác dụng phụ
- Dị ứng, protein niệu, mất vị giác, khứu giác.
- Viêm nhiều dây thần kinh
- Vàng da ứ mật
- Ức chế tuỷ xương: Thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu.
4.4. Pralidoxim (2- PAM)
Xin xem bài “Thuốc tác dụng trên hệ cholinergic”, phần điều trị ngộ độc hợp chất phospho hữu cơ.