Viêm loét niêm mạc miệng-lưỡi

Niêm mạc là màng che khắp thành trong của những bộ phận thuộc các bộ máy hô hấp, tiêu hóa, sinh dục…, mặt phủ một chất nhày có chức năng chống vi trùng hoặc chống tác dụng có hại của những dịch do cơ thể tiết. Niêm mạc miệng là lớp bao phủ khoang miệng. Khoang miệng được giới hạn bởi môi (phía trước), má (hai bên), lưỡi (phía dưới) và vòm hầu (phía sau). Nói chung thì bất cứ phần nào của cơ thể tiếp xúc với môi trường bên ngoài đều được bao phủ hoặc bởi da hoặc bởi niêm mạc. Da thì lớp tế bào biểu bì hóa sừng nên không thấm nước còn niêm mạc thì lớp biểu bì không hóa sừng nên có thể thấm nước. Ở vùng niêm mạc tiếp xúc với da, lớp niêm mạc có thể bị sừng hóa.
Tổn thương ở niêm mạc miệng, đôi khi ở lưỡi, có rất nhiều nguyên nhân như: răng sâu, viêm quanh răng, viêm tủy răng; do những sang chấn từ bên ngoài; do nhiễm vi khuẩn, nhiễm siêu vi; nhiễm nấm; do dị ứng thuốc; do bệnh lý tự miễn; ung thư biểu mô... Biểu hiện tại chỗ thường là các triệu chứng viêm nhiễm, sưng nóng đỏ đau, lở loét rất khó chịu nhất là khi nhai nuốt, ăn uống; có thể là những áp xe ở dưới lưỡi, dưới niêm mạc; nhẹ hơn là những vết loét ở lưỡi và niêm mạc miệng, khi viêm cấp thường tấy đỏ và rất đau, thậm chí sốt cao, nổi hạch góc hàm. Đặc biệt, các vết loét cấp ở niêm mạc miệng-lưỡi thường tái phát, gây đau đớn và làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh.
I. LOÉT MIỆNG CẤP TÁI PHÁT
Nguyên nhân
A. Do chấn thương
-Chấn thương là một trong những nguyên nhân gây loét tái phát thường gặp nhất, thường do: cơ học, hóa học, kích thích về nhiệt độ gây ra loét đau, lành trong vòng vài tuần không để lại sẹo. Loét sẽ bị tái phát nếu kích thích nếu vẫn tiếp tục.
- Răng giả, các thủ thuật chỉnh răng bằng kim loại, răng quá bén hoặc cắn vào niêm mạc miệng, cũng gây ra loét. Răng giả gây ra loét do áp lực, biểu hiện là vết loét nhỏ hơn 1cm trên phần chóp ổ răng. Loại này thường xảy ra ở vùng niêm mạc lỏng lẻo như má, môi dưới , hoặc lưỡi. Nghiến răng làm lở dọc theo đường nghiến tương ứng với răng hàm trên và dưới.
- Các chất hóa học như axit hoặc bazơ, những thuốc kháng viêm như aspirin dạng ngậm cũng có thể gây loét. Có nhiều thuốc bán không theo đơn cũng gây tỗn thương niêm mạc khi sử dụng kéo dài. Trẻ em hoặc người bị rối loạn tâm thần xỉa răng bằng móng tay hoặc dụng cụ cứng khác cũng gây loét.
B. Viêm loét miệng-lưỡi do aphthe tái phát (RECURRENT APHTHOUS STOMATITIS-RAS)
Xảy ra cho khỏang 20% dân số, thường gặp ở phái nữ và ở trẻ em. Đa số các trường hợp bệnh giới hạn ở niêm mạc miệng-lưỡi và thường do nhiều yếu tố kết hợp: chấn thương, hút thuốc, stress, ảnh hưởng nội tiết (hành kinh, có thai, mãn kinh), di truyền, dị ứng thực phẩm, nhiễm trùng, nhiễm nấm, dị ứng thuốc, thiếu vitamine C, PP, B6, B12, thiếu sắt, bệnh lý tự miễn. Người ta đã quan sát hàng trăm gia đình và nhận thấy bệnh này dường như cũng có yếu tố di truyền. Cha mẹ bị loét miệng thì trẻ nhỏ và con gái trong nhà cũng dễ bị bệnh.
RASchia làm 2 loại dựa vào hình thái hoặc lâm sàng
1. Theo hình thái
- Loét dạng aphthe nhỏ (Canker sores - Minor aphthous ulcerations) thường gặp nhất, chiếm khoảng 80 % , điển hình là có một vài đến nhiều vết loét <1 cm, nông, nằm rời rạc hoặc thành đám, lành trong khỏang 7 – 14 ngày không để lại sẹo.
- Lóet dạng aphthe lớn(Cold sores - Major aphthous ulcerations): còn gọi là bệnh Sutton hoặc hoại tử niêm mạc miệng tái phát có viêm hạch ngoại biên, chiếm khoảng 10 %.Vết loét có kích thước lớn hơn, thường >1cm, có một hoặc nhiều, lành chậm hơn hoặc dai dẳng nhiều tuần, sau cùng để lại sẹo do hoại tử lan rộng.
Loại loét dạng herpes để chỉ tổn thương kết thành chùm, nhưng không liên quan đến virus herpes, thường số lượng nhiều từ 10 – 100 , nhiều vết loét nhỏ nhanh chóng kết hợp lại thành mảng lớn, lành trong khỏang 7 – 30 ngày.
RAS có chung đặc điểm là vết loét có màu đỏ ở xung quanh, trung tâm có mảng mục màu vàng, có thể có giai đoạn báo trước kéo dài khoảng 24 giờ, kế đến là đau nhiều 2 - 3 ngày, dần dần giảm đau khi bắt đầu lành
2. Theo lâm sàng
- Lóet đơn giản: số lượng từ vài đến nhiều vết loét, lành trong vòng 1 – 2 tuần, hay tái phát.
.


- Loét phức tạp: biểu hiện lâm sàng nặng, kích thước lớn, số lượng nhiều, loét sâu, , tồn tại dai dẳng, chậm lành, đau nhiều. Loét mới tạo thành khi loét cũ vừa lành, bệnh nhân ít khi thấy khỏi bệnh.Đôi khi RAS là triệu chứng của bệnh hệ thống như:Hội chúng Behcet; sốt, loét miệng-sinh dục dạng aphthe, viêm họng, viêm hạch.
RAS cũng gặp trong các bệnh viêm ruột mãn tính : bệnh Crohn,viêm loét đại tràng, bệnh ruột nhạy cảm Gluten, thiếu máu thiếu sắt, folate, vitamin B12, rối loạn kinh nguyệt, thiếu máu ác tính. Mặc dù vậy, chỉ 40% bệnh nhân bị aphthe vô căn và có nhiều yếu tố liên quan. Người ta thừa nhận là do phản ứng chéo giữa vi sinh vật và lớp biểu mô ở miệng, hoạt động như là một kháng nguyên kích thích tạo kháng thể và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, chúng hoạt đông riêng lẻ hoặc kết hợp nhau gây nên loét .
C. Viêm miệng do Herpes simplex virus
Nhiễm Herpes ở miệng không phổ biến. Có hai dạng nhiễm Herpes có ảnh hưởng khoang miệng. Nhiễm Herpes nguyên phát còn gọi là viêm miệng, lợi do Herpes cấp tính, xảy ra sau nhiễm virus Herpes, biểu hiện tòan thân nhiễm trùng, hầu hết ở trẻ em bởi vì nhiễm nguyên phát xảy ra ở trước thời kỳ trưởng thành.
Dạng phổ biến là nhiễm Herpes ở môi, hay còn gọi là đau do lạnh hoặc sốt mụn nước, điển hình xảy ra ở môi, màu đỏ sậm và không thuộc phổ của loét miệng. Dạng ít gặp là dạng nhiễm Herpes miệng, nhiều khi nhiễm Herpes miệng nhưng không triệu chứng và không nhận thức được có nhiễm bệnh. 
Về lâm sàng, chẩn đoán phân biệt chính của RAS là nhiễm virus Herpes simplex. 
Đặc điểm chính để phân biệt là vị trí tổn thương.
- RAS thường xảy ra trên vùng niêm mạc lỏng lẻo, không bị sừng hóa như: niêm mạc má, môi, sàn miệng,và mặt dưới lưỡi.
- Loét do Herpes xảy ra ở niêm mạc bị sừng hóa, có liên quan mật thiết với quá trình nhai: khẩu cái cứng, lợi, mặt lưng lưỡi, tùy theo vùng chấn thương. 


Aphthous ulcer Herpes labialis 
Nhìn chung, RAS phổ biến hơn nhiễm Herpes miệng tái phát, tổn thương của RAS không có giai đoạn mụn nước và thừơng kích thước lớn hơn loét do Herpes.
Nhiễm Herpes được xác định bằng tế bào học và cấy virus. Tế bào học Tzanck nền vết loét thấy biểu hiện của nhiễm virus điển hình: nền như thủy tinh, nhân chromatin và tế bào khổng lồ đa nhân. Cấy virus là tiêu chuẩn vàng. Gần đây kỹ thuật khuếch đại PCR có thể biểu hiện mức DNA trong mô , nhạy cảm hơn và nhanh hơn cấy virus. Sinh thiết khi các phương pháp trên thất bại, nhất là khi loét không điển hình, ở người suy giảm miễn dịch, nhiễm Herpes có thể ở bất kỳ vị trí nào nên khó phân biệt với RAS.
D. Giảm bạch cầu trung tính chu kỳ
- Là nguyên nhân hiếm gặp của loét miệng tái phát. Tổn thương gần giống nhiễm Herpes hoặcRAS. 
- Thường xảy ra ở lứa tuổi niên thiếu, loét tái phát có tính chu kỳ có thể dự đoán được
- Bệnh nhân có triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, nổi hạch,…giảm bạch cầu đa nhân được nghĩ kết quả của sự bắt giữ bạch cầu đa nhân, gây ra loét miệng chu kỳ.
E. Bệnh hệ thống
Khoảng 15% loét dạng aphthe phức tạp là triệu chứng của bệnh hệ thống như: hội chứng Behcet (tam chứng lâm sang: viêm màng bồ đào, RAS và loét sinh dục), viêm ruột, bệnh ruột nhạy cảm Gluten (Celiac disease),u hạt Wegener.

Nhiễm HIV có thể gây loét miệng đa dạng, loét rất to, đau, hoặc loét miệng khác thường, khó chữa với điều trị thông thường, bệnh thường nặng và kéo dài hơn
F. Thiếu dinh dưỡng
Khoảng 15- 25 % bệnh nhân bị aphthe phức tạp có thiếu máu gồm: thiếu máu thiếu sắt, folate, kẽm, vitamin B12.
II. LOÉT MIỆNG ĐƠN ĐỘC
1. Do chấn thương
Loét do thủ thuật nha khoa, bỏng do nhiệt do ăn thức ăn nóng hay bị ở vòm miệng, răng gỉa không vừa, răng bị bể, các thủ thuật răng gây ra loét tái phát hoặc dai dẳng, trẻ em do que kem, viết, hoặc vật sắc nhọn.
2. Thuốc
Hiếm, hầu hết được xem xét trong loét mãn tính, nhưng nên chú ý khi bị loét gần đây mà không có nguyên nhân rõ ràng.Các thuốc thường gây loét miệng gồm: thuốc kháng giáp, Hydroxyurea, Alendronate, thuốc ức chế kênh canxi, Captopril, kháng viêm non-steroid (piroxicam, indomethacin, ibuprofen…), thuốc độc tế bào(Methotrexate, Doxorubicin…)
Loét do thuốc có thể xảy ra do cơ chế miễn dịch hoặc không do miễn dịch. 

- Trong cơ chế miễn dịch, thuốc khởi phát đáp ứng miễn dịch tạo ra phản ứng nhằm vào bề mặt biểu mô. Khả năng phản ứng phụ thuộc vao khả năng sinh miễn dịch của thuốc, tần suất, phản ứng của hệ miễn dịch. Đối với miễn dịch qua trung gian tế bào, tế bào T bị kích hoạt bởi tế bào nhận diện kháng nguyên, làm phóng thích cytokines và chất trung gian gây viêm khác , gây độc tại chỗ tạo nên loét.
- Trong cơ chế không do miễn dịch, thuốc trực tiếp kích thích tế bào đơn nhân và lympho phóng thích chất trung gian gây viêm, không phụ thuộc vào kháng thể.
- Lóet do thuốc có khích thước lớn, đơn độc, thường ở cạnh bên lưỡi,có quầng màu trắng và dai dẳng tiến triển đến loét mãn tính, có thể kéo dài hàng tháng , hàng năm. 
- Chẩn đoán dựa vào tiền sử dùng thuốc và giảm khi ngưng thuốc.
- Hội chứng Stevens- Johnson là dạng nặng của loét do thuốc. Có nhiều thuốc gây nên nhưng thường nhất là sulfonamide, thuốc chống động kinh…
3. Do điều trị
- Hóa trị liệu: Thuốc chống ung thư liều cao không những ảnh hưởng tế bào ác tính mà còn độc với mô bình thường, phá vỡ hàng rào niêm mạc miệng gây nên nhiễm trùng do vi trùng nội sinh hoặc mắc phải , là bệnh sinh tồn tại dai dẳng của viêm và loét niêm mạc, dùng thuốc súc miệng hoặc chất bảo vệ niêm mạc làm giảm bệnh
- Loét do bức xạ: Điều trị ung thư vùng đầu cổ bằng xạ ngoài sẽ gây loét miệng khỏang 2-3 tuần sau đó. Độ nặng phụ thuộc vào độ rộng của điều trị và tình trạng niêm mạc. Ví dụ như loét sẽ lành từ 2 tuần – 2 tháng sau khi ngưng điều trị. Tia xạ không làm bùng phát Herpes simplex , nhưng làm bùng phát nhiễm nấm và vi trùng gram (-). Người mang răng giả và làm thủ thuật răng có nguy cơ bị loét sau liệu pháp xạ, nên tham khảo ý kiến nha sĩ trước điều trị. 
Điều trị các vết loét dạng này nhằm giảm đau, kháng viêm và phòng nhiễm trùng thứ phát.
4. Do nhiễm trùng: Nhiều loại vi trùng có thể gây loét miệng.
- Viêm loét lợi răng hoại tử cấp tính 
Là bệnh loét lợi răng khởi phát đột ngột, là nhiễm trùng hủy hoại quanh ổ răng làm ảnh hưởng lợi răng, những vùng khác cũng có thể bị ảnh hưởng. Bệnh thường gặp ở người nhạy cảm, thiếu dinh dưỡng , suy giảm miễn dịch.
Ở nước phát triển, bệnh dễ xảy ra ở người lớn trẻ có yếu tố nguy cơ cao như: mệt mỏi, hút thuốc, vệ sinh kém.Ở nước chậm phát triển, thường gặp ở trẻ em suy dinh dưỡng. 
Bệnh có liên quan đến u hạch bạch huyết, sốt, mệt mỏi, lợi răng đỏ tươi, xuất huyết, đau
Đầu tiên, loét ở vùng khe răng ( mô tam giác giữa 2 răng ), không có mụn nước, sau đó loét lan rộng ở bờ của lợi răng,cuối cùng bao phủ bởi giả mạc màu trắng xám, nguyên nhân do vi trùng kỵ khí cộng với sức đề kháng cơ thể bị suy yếu bởi vì vi trùng vi sinh vật nội sinh cơ hội. Bệnh không lây, điều trị nhằm làm sạch và kháng sinh thích hợp.
- Giang mai
Tất cả 3 giai đoạn đều liên quan loét niêm mạc.
* Giang mai thời kỳ 1: loét gọi là săng, xảy ra ở vị trí vi trùng xâm nhập vào niêm mạc. Vết loét không đau, cứng,bờ nhô lên, kéo dài vài tuần, không tiết dịch, lành không để sẹo.
* Giang mai thời kỳ 2: tổn thương miệng gồm: viêm họng không chuyên biệt, mảng lấp lánh, loét miệng.Đặc trưng nhất là mảng niêm mạc: lóet bất định, nông, phủ giả mạc màu trắng xám, với hồng ban xung quanh, có khi đau. Mảng niêm mạc dính nhau tạo thành vết loét như đường đi ốc sên.
* Giang mai thời kỳ 3: biểu hiện là gôm : viêm lưỡi với teo niêm mạc có khuynh hướng chuyển sang ác tính. 
Lóet do giang mai không phổ biến, nhưng tỉ lệ nhiễm HIV gia tăng nên phải chú ý giang mai đối với loét miệng bất thường.
- Lậu: Loét miệng xảy ra khi tiếp xúc miệng sinh dục. Lậu ở miệng hiếm gặp, biểu hiện là nhiều vết loét viêm đỏ tấy niêm mạc với giả mạc màu trắng, có thể không có triệu chứng,hoặc đau họng nặng, có thể có hạch. Tổn thương ở miệng của lậu không chuyên biệt, có thể nhầm lẫn với nhiễm Herpes, hồng ban đa dạng, bệnh bóng nước miễn dịch.
- Xơ cứng mũi: Hiếm gặp,do Klebsiella, gây ra u hạt tăng sinh ở niêm mạc miệng, đôi khi loét.
- Lao:Vi trùng lao trong nước bọt có thể xâm lấn niêm mạc gây loét cứng không lành tạo ra 
u hạt viêm liên quan với hoại tử giống phó mát, chẩn đoán dựa vào cấy mô.
- Nhiễm Histoplasma:Nhiễm Histoplasma lan tỏa có thể gây loét miệng, nhiều vùng bị ảnh hưởng: hầu, sau lưỡi, khẩu cái, niêm mạc má kèm theo đau, sụt cân, khàn tiếng. Chẩn đoán xác định phải cần đến sinh thiết và cấy bệnh phẩm.
- Nhiễm virus: 
a. Herpes simplex virus
Nhiễm Herpes nguyên phát là tình trạng nhiễm lần đầu ở miệng, còn gọi là viêm miệng lợi Herpes nguyên phát. Nhiễm nguyên phát có thể gặp ở cả niêm mạc sừng hóa và không sừng hóa, dạng điển hình xảy ra ở thời niên thiếu , bệnh xảy ra ở người trưởng thành thì không có triệu chứng. Biểu hiện là vùng mụn nước lan rộng, rồi tạo thành vết loét,có thể sốt, viêm họng, nổi hạch., có thể gặp ở môi, mép, thậm chí ở mặt và niêm mạc miệng, thường lành trong vòng 7 – 10 ngày.
b. VZV ( Varicella zoster virus )
Nhiễm VZV nguyên phát ( thủy đậu ): Loét, mụn nước ở niêm mạc miệng có liên quan tổn thương da, thường gặp ở trẻ em và tuổi dậy thì, diễn tiến thường không phức tạp, tổn thương ở miệng lành nhanh. VZV tiềm ẩn trong mô thần kinh, sự tái hoạt gây phát ban da theo dermatome , tương ứng với rễ thần kinh. VZV ảnh hửơng nhánh dây thần kinh V gây loét miệng, rất đặc trưng vì cùng bên với đau và dị cảm. Mụn nước ở miệng vỡ nhanh tạo vết loét , thường ở vòm miệng,má, lưỡi, họng.
c. Coxsackie virus
Gây bệnh tay chân miệng, gặp ở trẻ em. Tiền triệu sốt nhẹ, triệu chứng giống cúm, mụn nước trên nền đỏ tạo thành loét, gặp ở niêm mạc miệng, lưỡi gà, tay, chân, mông. Loét có thể xuất hiện ở khắp niêm mạc miệng , đặc biệt ở khẩu cái, lưỡi, niêm mạc má. 
d. Rubeola
Gây ra bệnh sởi,dấu hiệu ở miệng chính là dấu Koplik, với dát hồng ban nhỏ ở niêm mạc má, trung tâm hoại tử trắng, thường xuất hiện 1-2 ngày trước triệu chứng toàn thân., khi đó mất đi nhanh chóng.Sau đó xuất hiện triệu chứng da điển hình của sởi: bắt đầu ở đầu, cổ, lan xuống dưới.
e. Epstein- Barr virus (EBV)
Gây hội chứng sốt, liên quan loét miệng vùng sau miệng hầu, nhiễm đơn nhân điển hình biểu hiện: mệt mỏi, nổi hạch, rối loạn chức năng gan.Tổn thương miệng thường không quan trọng, chẩn đoán dựa trên test Monospot ( - ), có kháng thể có hình thái dị hình 
Nhiễm cytomegalovirus có biểu hiện lâm sàng tương tự EBV , thường không triệu chứng, đôi khi gây loét miệng.
III. ĐÁNH GIÁ LOÉT MIỆNG
-Công thức máu, các thành phần máu: Ion đồ, sắt, ferritin, kẽm, folate, B12,
-Chức năng gan, VS. Đánh giá chức năng dạ dày-ruột,
-Kháng thể nội mô cơ tim đối với bệnh ruột nhạy cảm gluten (Celiac disease),
-Tế bào học Tzanck,
-Cấy: vi trùng, virus, nấm. Sinh thiết. 


Ung thư biểu mô tế bào gai
IV. ĐIỀU TRỊ 
Chủ yếu là giảm đau vì là triệu chứng khó chịu nhất. Ngoài ra, hầu như không cần điều trị vì đa số trường hợp bệnh sẽ tự động khỏi sau 7 – 14 ngày.
Những cách tự điều trị và chăm sóc khác khi bị loét miệng:
-Ngưng dung rượu bia, thuốc lá. Tránh thức ăn có nhiều gia vị như cay, mặn , chua.
-Nếu đau nhiều, có thể uống nước bằng ống hút. Không uống nước nóng.
-Vệ sinh răng miệng kỹ, dùng bàn chải răng thật mềm, tránh chấn thương miệng lưỡi.
Nếu có những triệu chứng sau xuất hiện thì tốt nhất nên đi khám bệnh vì có thể chúng là dấu hiệu của những bệnh khác nặng hơn:
-Vết loét phát triển nhiều, lớn hơn một cách bất thường.
-Vết loét kéo dài trên 3 tuần.
-Không thể giảm đau bằng mọi cách.
-Sốt cao hoặc sốt vừa nhưng kéo dài.
Bác sĩ chuyên khoa có thể chẩn đoán xác định và sử dụng thêm các phương pháp điều trị sau cho bệnh nhân tùy trường hợp bệnh lý cụ thể:
- Hỗ trợ: Bù dịch, hạ sốt: acetaminophen, súc miệng với hydrogen peroxide 1%
- Tại chỗ: Giảm đau tại chỗ với Lidocain vicous 2%, Súc miệng 2,5 ml lidocain pha loãng trong 10 ml nước; Benzocaine( Anbesol )
-Thuốc kháng viêm, sát khuẩn răng miệng: Orabase, Zilactin, Chlorhexidine (Cyteal, Eludril), dung dịch Cetylpyridine chloride. Kháng viêm; Amlexanox
-Thuốc điều trị toàn thân:
Corticosteroids
Kháng virus: Acyclovir, Famciclovir, Valcyclovir. Kháng sinh: Penicillins, macrolides Metronidazole,.. Kháng neutrophil: Colchicine, Dapsone ( RAS ), Ức chế miễn dịch: Azathioprine, Cyclosporine, Thalidomide.
Thuốc khác: Pentoxifylline