Ngộ độc lân hữu cơ

I. MỞ ĐẦU
Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ (còn gọi là lân hữu cơ) được sử dụng rất rộng rãi trong sản xuất nông nghiệp ở nước ta. Thuốc có tác dụng tốt trong phòng trừ sâu bệnh góp phần nâng cao năng suất cây trồng. Song hàng năm một số lượng lớn các bệnh nhân đã phải nhập viện vì ngộ độc lân hữu cơ.
Nguyên nhân ngộ độc thường là cố tình tự tử. Bệnh nhân đã uống một lượng lớn lân hữu cơ song hầu hết các ngộ độc này thường nhẹ. Chính vì vậy khi đến viện thường muộn. Các triệu chứng thường rầm rộ, có nhiều biểu hiện đe dọa tính mạng của bệnh nhân. Cũng có trường hợp ngộ độc do tiếp xúc trong lao động như phun thuốc, bán thuốc ...
Trong xử trí cần khẩn trương thành thục trong đó chú ý việc hiểu và dùng atropin sớm và đúng liều.
II. ĐỘC TÍNH VÀ CHUYỂN HÓA LÂN HỮU CƠ
- Lân hữu cơ có cấu tạo một phân tử phospho hóa trị 5 với 2 gốc carbuthydro (R1, R2), một nhóm chức X chứa S hoặc N và một nguyên tử oxy nối đôi. Khi thay thế các gốc R1, R2 hoặc nhóm chức ta được một chất mới có độc tính khác với chất ban đầu, vì vậy ngày nay đã tổng hợp được hơn 400 các lân hữu cơ khác nhau.
- Cơ chế ngộ độc lân hữu cơ: Acetylcholin là chất trung gian hóa học ở hậu hạch phó giao cảm và hậu hạch giao cảm, chi phối tuyến ngoại tiết, chi phối hệ phó giao cảm một số nhánh giao cảm và tận cùng thần kinh vận động chi phối cơ vân. Sau khi tác động lên màng sau synap acetylcholin bị huỷ bởi men cholinesterase (ChE). Lân hữu cơ khi vào cơ thể được chuyển thành paraoxon gắn với ChE làm mất hoạt tính của ChE, từ đó acetylcholin không bị thuỷ phân nữa mà tích tụ lại các synap gây nên cường choáng cấp. Đó chính là bệnh cảnh ngộ độc lân hữu cơ. Lân hữu cơ được đào thải qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa para-nitrophenol không độc và có thể định lượng được. Định lượng para-nitroophenol cho phép chẩn đoán chắc chắn có ngộ độc lân hữu cơ hay không.
III. TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC
Ngộ độc lân hữu cơ được biểu hiện dưới 3 hội chứng:
- Hội chứng Muscarin: đây là hội chứng cường giao cảm bao gồm:
. Tăng tiết dịch tiêu hóa, nước bọt, mồ hôi.
. Đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy.
. Mạch chậm, huyết áp hạ, có rối loạn dẫn truyền trong tim.
. Đồng tử co, màng tiếp hợp đỏ, chảy nước mắt, giảm thị lực, có lúc nhìn đôi.
. Co thanh quản đột ngột, tăng tiết đờm dãi rất mạnh.
- Hội chứng Nicotin:
. Thường xuất hiện trong ngộ độc nặng.
. Yếu cơ, rung cơ, sau cùng liệt cơ dẫn đến liệt hô hấp.
. Rối loạn nhịp tim, rung thất, ngừng tim.
- Hội chứng thần kinh trung ương:
. Hôn mê, ức chế hô hấp.
. Co giật.
. Ức chế trung tâm vận mạch gây suy tuần hoàn dẫn đến tử vong.
IV. CHẨN ĐOÁN
- Hỏi bệnh sử: có tiếp xúc với thuốc trừ sâu, nhiễm độc qua da qua đường hô hấp hay uống.
- Định hướng thời gian, loại thuốc số lượng.
- Lâm sàng thấy bệnh cảnh cường choáng cấp: nhẹ chỉ thấy hội chứng muscarin nặng hơn có thể thấy hai hội chứng hoặc đầy đủ cả ba hội chứng.
- Làm test Atropin: tiêm tĩnh mạch 2mg Atropin không thấy mạch nhanh, da đỏ, đồng tử giãn chứng tỏ có ngộ độc lân hữu cơ.
- Đối với tuyến cơ sở chỉ cần khám lâm sàng tỷ mỉ như vậy cũng đủ chẩn đoán.
Trường hợp các cơ sở hiện đại có thể làm thêm các xét nghiệm tìm độc chất trong dịch dạ dày, tìm chất chuyển hóa trong nước tiểu...
V. BIẾN CHỨNG
Trong cấp cứu ngộ độc lân hữu cơ nếu không kịp thời, không theo dõi sát có thể xảy ra nhiều biến chứng:
- Co giật toàn thân.
- Phù phổi cấp tổn thương.
- Khó thở chậm kiểu Cheyne-Stockes.
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể:
- Gây nôn hoặc rửa dạ dày đối với các trường hợp uống lân hữu cơ. Rửa dạ dày bằng nước chín có pha muối nồng độ 0,9%, có thể pha thêm than hoạt cho 20g mỗi 10 lít, nhưng cũng có thể không cho than hoạt vào nước rửa mà để bơm sau khi rửa xong.
Rửa khoảng 20-30 lít nước tuỳ tình trạng uống nhiều hay ít. Rửa đến khi nước rửa trong, không còn mùi. 3 ngày sau nên rửa lại với ít nước hơn nhằm loại bỏ lượng lân hữu cơ ngoài ruột ngấm trở lại ruột. Sau khi rửa xong bơm 200ml dầu Parafin vào dạ dày hoặc 12g than hoạt. Nếu bệnh nhân hôn mê phải đặt nội khí quản có bóng chèn.
Cho bệnh nhân uống sorbitol 5-10 g/ngày để tăng đào thải lân hữu cơ qua đường ruột.
Dầu parafin có tác dụng trung hoà thuốc độc và thải trừ nhanh hơn
- Tắm rửa sạch bằng xà phòng, thay quần áo với các trường hợp ngộ độc do tiếp xúc.
- Dùng thuốc lợi tiểu để tăng cường đào thải thuốc theo đường thận. Chạy thận nhân tạo nếu có vô niệu, thiểu niệu.
2. Duy trì các chức năng sống của cơ thể:
- Thở oxy qua ống thông mũi hoặc hô hấp hỗ trợ nếu không tự thở được.
- Các cơ sở có điều kiện cho thở máy, đặt nội khí quản hoặc mở khí quản khi cần.
- Truyền dịch đẳng trương duy trì huyết áp, mức lọc cầu thận.
- Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
3. Dùng các thuốc đối kháng đặc hiệu:
- PAM: bản chất là một oxim (2-pyridin aldoxim methylcloride) còn có nhiều loại khác trên thị trường như praliđoxim, contrathion, obiđoxim... Dùng tiêm tĩnh mạch 200-500 mg trong vòng 10 phút. Không tiêm trong vòng 5 phút vì cơ thể không chịu nổi, dễ gây truỵ mạch. Thể nặng phải tiêm nhiều lần, sau liều đầu 1 giờ mới tiêm nhắc lại liều thứ hai và sau đó có thể tiêm 30 phút một lần. Thể nhẹ và trung bình 2 giờ 1 lần. Với bệnh nhân nặng phải thông khí trước, tiêm Atropin trước rồi mới tiêm PAM.
- Atropin tiêm tĩnh mạch từ 1-5 mg trong vòng 5-10 phút. Tiêm liên tục cho đến khi nào có dấu hiệu ngấm Atropin: da khô nóng đỏ, mạch nhanh 120 lần/1 phút, thần kinh hơi vật vã giãy giụa. Nếu tiêm 5-10 mg trong 10 phút vài lần mà không thấy dấu hiệu ngấm thì phải tăng liều Atropin hoặc rút ngắn thời gian dùng thuốc xuống còn 5 phút. Phải duy trì tình trạng thấm Atropin suốt trong quá trình thông khí, sau khi ngừng thông khí nhân tạo, có khi đến ngày thứ 10. Muốn duy trì tình trạng này phải thăm dò lượng Atropin cần thiết. Khi có PAM lượng Atropin giảm đi rất nhiều có khi chỉ còn vài chục mg hoặc vài trăm mg.
- Khi đã có dấu hiệu ngấm Atropin thì giảm liều PAM. Ngừng PAM sau 2-4 ngày điều trị.
4. Các sơ cứu ban đầu ở cơ sở:
- Gây nôn, ngoáy họng. Chỉ làm sau 1-2 phút mới bị ngộ độc hoặc tắm rửa nếu nhiễm độc qua da.
- Tiêm Atropin 0,5 mg tĩnh mạch 2-4 ống/lần nhắc lại cho đến khi da hồng, ấm, hết khó thở, hết tăng tiết.
- Bằng mọi cách đưa bệnh nhân đến viện càng nhanh càng tốt, trên đường đi vẫn phải tiêm duy trì Atropin và hỗ trợ hô hấp nếu cần.
- Sau khi tới tuyến trên các bước tiếp theo mới được áp dụng.
VII. DỰ PHÒNG
1. Dự phòng chung:
- Dự phòng ngay từ cơ sở, dự phòng ngay từ khi chưa ngộ độc.
- Dự phòng ngộ độc thuốc trừ sâu lân hữu cơ biện pháp tốt nhất đó là quản lý tốt nguồn thuốc không để thuốc trong tay trẻ em hoặc những người kém hiểu biết.
- Tuyên truyền cho nhân dân nắm được tác hại của thuốc khi bị ngộ độc hậu quả sử dụng không đúng mục đích
- Có biện pháp phòng hộ khi tiếp xúc với thuốc trừ sâu như đi găng, đi ủng...
2. Dự phòng các biến chứng trong điều trị:
- Thầy thuốc phải thành thục trong việc sơ cứu, rửa dạ dày... dùng thuốc đúng, đủ liều lượng, đủ thời gian.
- Đánh giá đúng dấu hiệu ngấm Atropin để cho thuốc kịp thời.
- Theo dõi sát bệnh nhân nhất là trong ngày thứ 3 thứ 4 khi các triệu chứng đã tạm ổn đề phòng ngộ độc lại.
- Atropin và PAM là các thuốc có giá trị cao trong điều trị ngộ độc lân hữu cơ nhưng cũng là thuốc độc cần theo dõi sát để dùng đúng liều. Trong điều trị ngộ độc lân hữu cơ phải dùng Atropin đóng ống 1-5 mg hoặc dung dịch Atropin 1% để tiêm tĩnh mạch. Không dùng Atropin thông thường 0,25mg vì như vậy khi dùng liều cao phải đưa vào cơ thể quá nhiều dung dịch nhược trương sẽ dẫn đến phù tế bào. Chú ý khi dùng dung dịch đậm đặc cần xác định rõ mỗi mi có bao nhiêu mà tránh nhầm lẫn về nồng độ.