Thứ năm, Ngày 28 / 03 / 2024
Thời tiết
Thời tiết
Đông y
Tây y
- Bỏng
- Bụng
- Tim mạch
- Chấn thương
- Cận lâm sàng
- Cấp cứu thường gặp
- Da liễu
- Dược lý
- Giải phẫu
- Giải phẫu bệnh
- Lao, bệnh phổi
- Miễn dịch
- Máu - Tạo máu
- Mắt
- Ngoại nhi
- Ngực, Mạch máu
- Nội nhi
- Nội Tiết
- Phẫu thuật thực hành
- Sinh Hóa
- Sinh lý
- Sinh lý bệnh
- Sinh lý nhi
- Siêu âm
- Sản, phụ
- Tai Mũi Họng
- Thuốc biệt dược
- Thuốc thành phần
- Thần kinh
- Thận - Tiết niệu
- Tim mạch
- Tiêu Hóa
- Triệu chứng Ngoại
- Triệu chứng Nội
- Truyền Nhiễm
- Tâm thần
- X Quang
- Xương Khớp
- Bệnh chuyển hoá
Đông Tây y kết hợp
Bài viết
Tra Bệnh theo vần
NẮM VỮNG BA NGUYÊN LÝ
A- ĐIỀU TRỊ PHẢI KHẨN TRƯƠNG
Vì 2 lý do chính:
1. Tỷ lệ tử vong NMCT vốn trước đây khoảng 30 - 40%, mà ½ số đó chết trong giờ đầu tiên. Tử vong NMCT còn có những “đỉnh điểm 2 giờ đầu” kể từ lúc khởi phát đau ngực, “đỉnh 24 giờ đầu”, “đỉnh 48 giờ đầu”.
Đều là những đỉnh điểm tử vong do loạn nhịp tim (LNT) nhất là rung thất. Việc giảm mạnh được tử suất diễn ra trên khắp thế giới chính là thuộc về khẩn trương khởi trị LNT (nhất là ngưng tim, rung thất (RT) gây chết nhiều nhất trong giờ đầu) nhờ thành tựu bước ngoặt, kể từ đầu thập niên 60, tổ chức ra các “ đơn vị chăm sóc tăng cường MV” (ICCU) với đầy đủ máy khử RT, máy tạo nhịp cấp cứu, máy theo dõi - monitoring nhịp và điện tim … giảm tử vong 20%.
Và nhờ chuyển bệnh nhân NMCT cấp không trì hoãn đến ICCU, mà phương tiện chuyển (xe, trực thăng) được tổ chức thành “đơn vị chăm sóc tích cực MV lưu động” cũng xử lý được RT và LNT khác.
2. Lý do nữa để phải khẩn trương là “thời đại tái tưới máu” bằng “can thiệp” (can thiệp phẫu hoặc nong MV tiên phát), hoặc bằng thuốc tiêu sợi huyết (TSH) (mà thuốc thế hệ 1 Streptase đưa thẳng vào tĩnh mạch được dùng rộng trên thế giới từ 1984, lúc FDA ủng hộ), tất cả đều cần khẩn trương. Ví dụ TSH đòi hỏi sự chẩn đoán chính xác ngay lập tức, sự khẩn trương khởi trị, vì TSH càng hữu hiệu nếu dùng càng sớm và không được trễ sau giờ thứ 6 (gần đây có cho phép cả giờ 6 - 12, nhưng đó chỉ là ngoại lệ với điều kiện là hoại tử đang tiến triển, biểu hiện bằng vẫn tiếp tục đau ngực, đoạn ST của điện tim tiếp tục dâng lên và các chất đánh dấu tim đang “động học” tăng lên rõ).
B- ĐIỀU TRỊ ĐÚNG SINH LÝ BỆNH LÀ PHỤC HỒI CÁN CÂN “CUNG - CẦU”
Đó là cách hạn chế tối đa khối lượng mô cơ tim bị hoại tử.
Tăng Cung cơ bản nhất đương nhiên phải là “Tái tưới máu” nhờ nong MV tiên phát hoặc TSH có khả năng làm tan cục máu đông trong lòng MV (chứ không phải là Heparin, chỉ chống đông, không thể làm tan huyết khối đã hình thành).
Đóng góp thêm một phần vào việc tăng Cung, có vai trò của các thuốc giãn MV lớn, MV nhỏ và cả mạch bàng hệ trong cơ tim như thuốc nhóm Nitrat, như Diltiazem thuộc nhóm đối kháng Calci, vai trò của thở oxy, bù dịch (nhưng chỉ vừa đủ thôi), của thuốc nâng tần số tim (nếu quá chậm), của thuốc kéo dài thời gian tâm trương (nếu nhịp quá nhanh), của thuốc giảm đau (nên nhớ đau gây phản xạ hạ trương lực mạch máu).
Để giảm Cầu, có nhóm thuốc chẹn bêta. Cũng góp phần giảm Cầu:
- Các thuốc giãn tĩnh mạch (như các Nitrat, UCMC) giúp giảm bớt tiền tải cho cơ tim;
- Các thuốc giãn tiểu động mạch (như các UCMC, các thế hệ sau của DHP thuộc nhóm đối kháng Calci) làm giảm lực cản ngoại vi hệ thống tức nhẹ bớt hậu tải, nghĩa là giúp giảm công cho cơ tim;
- Các phương thức đơn giản giảm Cầu như bất động tại giường, an tĩnh về tinh thần, hạ nhịp nhanh nếu có, không chích bắp nếu không thật cần thiết và thuốc giảm đau ngực (đau làm Catecholamin phóng ra nhiều gây tiêu thụ lãng phí oxy).
C- KỊP THỜI PHÁT HIỆN VÀ NGĂN CHẶN HỮU HIỆU CÁC BIẾN CHỨNG NẾU XẢY RA
Đó là sự sẵn sàng tối quan trọng trong suốt quá trình điều trị.
Các biến chứng điện học (các loạn nhịp tim và dẫn truyền) nhất là RT, các biến chứng suy bơm như Phù phổi cấp, Sốc do tim: nếu không ngăn chặn được thì quá trình sinh lý bệnh có thể chuyển vào vòng luẩn quẩn xoáy ốc không thể đảo ngược.
I. ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI
Định nghĩa: là điều trị tiến hành ngay sau chẩn đoán NMCT, tức là:
- Ngay lúc đội cấp cứu tới tại nhà (là tốt nhất).
- Hay trên đường di chuyển bệnh nhân, ngay trên xe hơi hay trực thăng cấp cứu đủ phương tiện hồi sức MV được gọi là “đơn vị chăm sóc tích cực MV lưu động” (hiện chưa thiết thực ở ta).
- Hay là diễn ra ngay ở thời điểm bệnh nhân nhập viện (điều này gần đây ta rất chú ý tiến hành tốt → và vấn đề trước mắt là làm sao mọi bệnh nhân NMCT Việt Nam được hệ thống chuyên dụng chở nhanh tới đơn vị chăm sóc MV).
A- GIẢM ĐAU
- Thử cho ngậm dưới lưỡi viên Nitroglycerin 0,4 mg hoặc Isosorbid Dinitrat 5 mg mỗi 5 phút x 3 lần, nếu không đỡ, dùng ngay:
- Morphin sulfat 3 - 5 mg (1/3 - ½ ống) chích TM. Lặp lại mỗi 5 - 10 phút nếu cần, không quá 10 mg. Chất Giải Độc Morphin, đặc biệt giải tốt ức chế hô hấp: Naloxon hydrochlorid (bd Narcan) TM 1 ống (0,4 mg), lặp lại nếu cần sau mỗi giờ (thời gian bán hủy 30 - 90 phút). Còn nếu nhẹ chỉ là buồn nôn - nôn, để trị hoặc ngừa có thể chỉ cần thuốc chống ói thông thường (ví dụ Metoclopramid, Cyclizin …).
Riêng chống tác động bất lợi của Morphin gây tụt huyết áp (HA): truyền đủ dịch, cũng không quên động tác đơn giản gác nhân bệnh nhân lên cao.
B- TRUYỀN SỚM TIÊU SỢI HUYẾT (TSH)
1. Khi nào?
a- Ngoài bệnh viện?
- Rất hữu hiệu nhờ tranh thủ thời gian, sớm hơn truyền trong viện.
- Nhưng nhất thiết cần 1 điều kiện: đã xác định chẩn đoán NMCT. Hễ lập được chẩn đoán, trên tiêu chuẩn lâm sàng (đau > 20 - 30 phút) và điện học (đoạn ST chênh lên > 1 mm ở > 2 chuyển đạo …) thì quy tắc là: không cần đợi kết quả men học phải nhanh chóng xét chỉ định càng sớm càng tốt dùng TSH TM mà sự thành công phụ thuộc rất nhiều sự kịp thời ấy.
- Nhưng với điều kiện phải có những kíp cấp cứu thành thạo việc này.
b- Ngay khi vào bệnh viện?
Ở thời điểm này, việc xử trí trước tiên và cơ bản nhất cũng chính là bắt đầu khảo sát toàn diện ngay chỉ định TSH, nếu trước bệnh viện chưa khởi dùng.
2. Tác dụng của TSH: làm tan huyết khối, nên TSH được xếp vào loại điều trị “tái tưới máu MV cấp” (như nong MV tiên phát vậy).
3. Chống chỉ định tuyệt đối (đều liên quan chảy máu hay rối loạn đông máu):
* Bị bệnh giảm đông máu khiếm khuyết.
* Đang bị chảy máu.
* Chấn thương nặng mới bị.
* Chọc dò < 24 - 48 giờ. Các thủ thuật xâm lấn khác < 10 ngày.
* Xuất huyết tiêu hóa / niệu - sinh dục < 10 ngày.
* Mổ < 10 ngày, phẫu thần kinh < 2 tháng.
* Đột quỵ / Cơn TMCB não thoáng qua (TIA) < 6 - 12 tháng.
* Tiền căn có u, phình mạch máu hệ TKTƯ.
* Bệnh võng mạc mắt tăng sinh, mổ nhãn cầu.
* Viêm màng ngoài tim cấp, nghi bóc tách động mạch chủ.
* Loét peptic hoạt kỳ, viêm ruột hoạt kỳ.
* Bệnh phổi hang mạn.
* Mang thai < 5 tháng, sau sinh.
* Riêng đối với nhóm TSH Streptokinase thì cấm dùng nếu còn < 6 tháng kể từ lần dùng trước, hoặc từ lẫn nhiễm khuẩn Streptococcus trước đó.
4. Cần nắm kỹ từng loại TSH để khi có được trong tay loại nào cũng có thể sử dụng
- Nói chung TSH là những loại men làm hoạt hóa chất Plasminogen khiến nhiều Plasminogen chuyển dạng thành nhiều Plasmin.
Mà Plasmin có tác dụng tiêu giải những protein sinh sợi huyết (Fibrinogen) và sợi huyết (Fibrin), do đó còn gây sụt giảm một phần yếu tố V và VIII.
- Các thế hệ TSH đầu tiên:
* Streptokinase do Streptococcus tán huyết bêta tạo ra, là Kabikinase (bd Streptase) truyền TM 1.500.000 đv quá 60 phút (có thể chích TM 250.000 đv (2,5 mg), rồi truyền đủ lượng trên). Bán hủy 40 - 80 phút. Sau khởi dùng 4 giờ nên truyền TM Heparin 1.000 đv/giờ x 48 - 72 giờ. Tác động bất lợi kiểu phản ứng dạng phản vệ: dị ứng mẩn da và sốt (2% bệnh nhân) và tụt HA (10% bệnh nhân); chữa bằng Steroid và kháng Histamin, riêng đối với tụt HA thêm bù dịch.
Có tính kháng nguyên: gây phản ứng dạng phản vệ (dị ứng mẩn da và sốt, hạ HA); sinh ra những kháng thể xóa hiệu quả của lần dùng khác sau này. Nên bệnh nhân nào trước đã có dùng Streptokinase thì phải chọn TSH khác - rtPA.
* Urokinase, phân lập từ nuôi cấy tế bào thận người, là Abbokinase (bd Urokinase Ebewe, Urokinase KGCC) truyền TM 3 triệu đv quá 60 phút (có thể chích TM 1.000 - 4.000 đv/kg rồi truyền TM tiếp). Bán hủy 15 - 20 phút. Đắt tiền hơn Streptokinase nhiều, nhưng ít phản ứng dị ứng hơn.
- Các tiêu sợi huyết thế hệ 2:
* APSAC (Anisoylated Human Plasminogen Streptokinase Activator Complex) là phức hợp Streptokinase - Plasminogen, là Anistreplase (bd Eminase) 30 đv chích TM quá 2 phút. Rẻ hơn rtPA tới 3 lần.
* ScuPA (recombinant unglycosylated Single Chain Urokinase - type Plasminogen Activator) là Saruplase (Pro-Urokinase).
- Các tiêu sợi huyết thế hệ 3 (đặc hiệu, chọn lựa MV, “hiện đại”):
* rtPA (recombinant Single Chain tissue - type Plasminogen Activator) là Alteplase (bd Actilyse, Activase) 60 - 100 mg, phương thức “khẩn trương” mới, không phải 3 giờ như trước mà chỉ 90 phút: chích TM 15 mg trong 2 phút, rồi suốt ½ giờ đầu truyền TM 0,75 mg/kg (không quá 50 mg), trong giờ tiếp theo truyền TM 0,5 mg/kg (không quá 35 mg).
Vì bán hủy chỉ 7 phút (4 - 10 phút) nên 7 phút sau giọt truyền cuối cùng cơ thể theo phản xạ sẽ nâng vọt tính đông máu; Vậy cần ngay Heparin (đã dùng đón đầu ngay cùng lúc khởi dùng rtPA) 5.000 đv tiêm TM, rồi truyền TM mỗi giờ 1.000 đv (điều chỉnh thêm bớt dựa xét nghiệm máu TCK quá 2 lần chứng là được, không quá 90sec thì tăng nguy cơ chảy máu).
Truyền Heparin như vậy trong 5 ngày, ít nhất là 48 giờ (có thể thay bằng mỗi ngày 2 lần tiêm dưới da 12.000 đv cách nhau 12 giờ, đủ 2 - 5 ngày).
Tiếp theo là thuốc kháng vitamin K (Warfarin - Coumarin) 6 tuần và Aspirin 75 - 150 mg/ngày liên tục nhiều năm. Aspirin có thể kết hợp Dipyridamol (bd Persantine, Cleridium 25 - 75 mg/ngày).
rtPA không gây dị ứng và tụt HA như với Streptokinase, nhưng đắt hơn tới 8 lần, đắt tiền nhất. Nên ưu tiên rtPA cho 6 nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao (và dành đích đáng cho 4 giờ đầu: (1) tuổi cao, (2) NMCT mặt trước, (3) kèm tiểu đường, (4) tần số tim > 100 lần/phút, (5) HA tâm thu < 100 mmHg, (6) suy tim rõ hoặc loạn chức năng thất trái.
* rPA là Reteplase: thua rtPA về tính đặc hiệu (chọn lựa MV), nhưng bán hủy dài hơn nên không phải truyền mà chỉ cần chích TM (quá 2 phút) lần cách nhau 30 phút, mỗi lần 10 đv. Vẫn phải dùng Heparin kèm theo, đúng một phác đồ như với rtPA.
C- XỬ TRÍ MỘT SỐ TÌNH TRẠNG XẢY RA NGAY BAN ĐẦU
1. Hội chứng phế vị (nếu bị) với nhịp chậm (xoang hoặc bộ nối):
Xử trí ngay bằng Atropin 0,5 mg TM có thể lặp lại mấy lần.
2. Lidocain?
Không dùng với tính chất ngừa LNT cho đều loạt tất cả mọi NMCT như trước kia, vì ngày nay với bám sát nhịp tim (tốt nhất là cắm monitor theo dõi) sẽ dùng kịp thời nếu phát hiện:
- Ngoại tâm thu thất (NTTT) nguy hiểm (dày - quá 12 NTTT/phút, hoặc đa ổ, hoặc chuỗi, hoặc R/T tức R của NTTT rơi sát đỉnh T liền trước nó).
- Hoặc nhịp nhanh thất thì dùng Lidocain 1 mg/kg cân nặng, rồi Amiodaron.
3. Thở oxy:
Đậm độ 60 - 100%, qua canule, 2 - 4 lít/phút (không quá 10 lít/phút vì sẽ gây tăng sức cản ngoại vi - tăng hậu tải - tăng “cầu”).
Sớm đặt nội khí quản và thở máy nếu SaO2 < 90% (hoặc PaO2 < 60 mmHg) hay PaCO2 > 45 - 50 mmHg.
4. Vấn đề di chuyển bệnh nhân tới viện, nếu lúc này mới có điều kiện:
Khi đã được chống trụy mạch hoặc sốc, nếu có, được truyền dịch, cắm máy theo dõi (monitor) và cho thở oxy.
5. Nitrat (N) tĩnh mạch?
- Nitrat uống, dùng loại tác dụng kéo dài, nhằm ngừa tái hồi đau ngực. Nếu vẫn tái phát cơn đau ngực hoặc vẫn còn đau ngực dai dẳng, hoặc biến chứng STT thì trong vòng 2 ngày đầu (24 - 48 giờ) có thể xét dùng Nitrat TM:
- Mục tiêu truyền Nitrat TM: vừa phụ giúp giải những đau ngực dai dẳng, nếu còn, vừa là một trị liệu cơ bản, theo sinh lý bệnh, rất lợi cho điều trị NMCT mặt trươc` rộng xuyên thành, hoặc chớm suy tim, kèm THA, ngừa tái hồi đau ngực, tuy nhiên thử nghiệm ISIS-4 không tìm thấy giảm tử suất với các Nitrat nhất là NMCT mặt sau.
- Theo dõi sát HA (không để sụt quá 10% so với mức nền trước đó), nếu tụt: truyền đủ dịch, gác chân bệnh nhân cao lên. Chống chỉ định: HA < 90 mmHg, tình trạng mất nước chưa được bù dịch hoặc NMCT thất phải.
- Không để tần số tim tăng vượt 110 nhịp/phút, và cũng không < 50. Tần số tim có thể, tuy hiếm lắm, hạ < 50 nhịp/phút: đáp ứng kiểu cường phó giao cảm này ta có thể giải bằng Atropin 0,5 - 1 mg TM.
- Dược phẩm Trinitrin (bd Lenitral, …) liều thấp 1 - 2 mg/giờ, hoặc khởi đầu chỉ 10 μg/phút, rồi nâng dần lên 16 - 30 μg/phút dựa theo HA và tần số tim.
II. ĐIỀU TRỊ TIẾP
A- ĐIỀU TRỊ NGỪA HUYẾT KHỐI
1. Kháng đông: Heparin
- Chỉ định Heparin tĩnh mạch:
* Kèm sau mọi TSH (đã nêu trên).
* Nhưng dù không dùng TSH, cũng dùng Heparin nếu có nguy cơ cao bị biến chứng huyết khối - thuyên tắc:
. NMCT rộng, NMCT mặt trước.
. NMCT có rung nhĩ, có huyết khối ở thành thất trái.
. Tiền căn viêm tắc tĩnh mạch hoặc thuyên tắc động mạch.
- Quy trình sử dụng:
* Warfarin tiếp sau Heparin cần duy trì:
. Chừng nào còn rung nhĩ, loạn chức năng thất trái.
. 3 - 6 tháng nếu huyết khối thành thất trái.
* Heparin chỉ chích dưới da 7.000 đv x 2/ngày và chỉ tới lúc ra viện: nếu nguy cơ thuyên tắc không cao.
2. Chống kết vón tiểu cầu:
- Dùng tiếp tục nếu đang dùng kể từ khâu TSH; khởi dùng nếu chưa.
- Uống (sau bữa ăn chính) Aspirin 160 mg/ngày; (sau này, khi đã ra viện, chỉ 80 - 100 mg/ngày).
- Nếu viêm loét tiêu hóa, thay bằng Ticlopidin (bd Ticlic 250 mg) (theo dõi có thể gây giảm bạch cầu), hoặc thay bằng Triflusal (Disgren 300 mg).
B- SỚM KẾT HỢP THUỐC CHẸN BÊTA, UCMC …
1. Chẹn beta được chứng minh giảm tử suất và biến cố tim. Nó ngừa được vỡ tim nên nó giảm được tử suất (thử nghiệm ISIS-1), và ngừa tái NMCT nên giảm được tử suất muộn. Nó giảm đau thắt ngực sau NMCT, trị hội chứng tăng động (tần số tim và huyết áp tăng …).
Nên dùng cho tất cả bệnh nhân NMCT cấp, trừ phi có Chống chỉ định:
* Nếu phù phổi, có ran ẩm trên 1/3 dưới phế trường, suy tim rõ trên lâm sàng và X quang loạn chức năng tâm thu với phân suất tống máu (pstm) EF < 35%, HATT < 95 mmHg.
* Nếu thời khoảng PR > 0,24 giây, blôc nhĩ - thất II và III, tần số tim < 50 lần/phút.
* Nếu co thắt phế quản, bệnh phổi mạn bít hẹp (hen phế quản, viêm phế quản thể hen).
* Nếu co mạch ngoại vi:
Thời điểm dùng: ngay từ 4 - 6 giờ đầu, không nên trễ quá ngày thứ 5 - 28.
Dược phẩm đã được thử nghiệm kỹ: Metoprolol, Acebutolol, Atenolol, Propranolol. Thuốc mới dễ dùng: Bisoprolol, Carvedilol.
Liều lượng nhỏ, nhiều lần/ngày.
2. Các UCMC ích lợi cho bệnh nhân NMCT loạn chức năng thất (T): giảm được tỷ lệ mắc bệnh (tái phát NMCT, tái phát STT) và tử suất, giảm tái cấu trúc thất (T); giảm giãn thất (T).
Các UCMC đặc biệt hữu ích (giảm tới 6% tử suất) đối với bệnh nhân mà pstm thất (T) < 40% (trên siêu âm tim hay scan - phóng xạ - hạt nhân), lợi ích càng rõ đối với bệnh nhân nguy cơ càng cao: NMCT tái phát, mặt trước, rộng, có biến chứng suy tim, tim to (XQ lồng ngực, ĐTĐ với T âm ở các đạo trình thành trước).
Nhưng, ngược lại, những thử nghiệm không phân biệt bệnh nhân có/không có loạn chức năng thì UCMC giảm tử suất không rõ (0,4% theo ISIS-4).
Cách sử dụng: Khởi dùng rất sớm, ngay 6 - 24 giờ đầu (có thể giảm tỷ lệ tử vong), sau 4 - 6 tuần, nếu thấy chức năng thất trái đã tốt (pstm > 60%), thì có thể ngưng, nếu không thì dùng tiếp. Trừ phi HATT < 90 mmHg, không ngại vấn đề HA thấp vì dùng liều thấp mà chia nhỏ: ví dụ 6,25 mg Captopril x 3/ngày, nâng lên từng bậc, không vượt quá 25 mg x 3/ngày; ví dụ Enalapril 2,5 mg, nâng dần lên 5 mg x 2/ngày. Dùng dài không gây ra RLLM. Chỉ không được dùng nếu suy thận rõ (Creatinin máu > 3,4 mg%, Protein - niệu nặng).
3. Còn đối kháng Calci thì sao? Chỉ dùng thận trọng có cân nhắc; ví dụ:
- Diltiazem cho NMCT không ST ↑, không sóng Q (thử nghiệm MDPIT);
- Chống chỉ định Verapamil nếu loạn chức năng thất (T) (thử nghiệm DAVITT).
4. Magnesium (Mg) TM?
- Trước hay dùng (theo thử nghiệm LIMIT-2 giảm tử suất 24%).
- Nhưng nay không dùng vì thử nghiệm rộng hơn là ISIS-4 cho thấy thừa Mg có thể có hại, với tử suất hơi cao hơn. Tất nhiên nếu Mg máu thấp thì mới dùng để bù.
C- ĐIỀU CHỈNH CÁC TÌNH TRẠNG KÈM THEO, NẾU CÓ:
1. Điều chỉnh RLLM (Rối loạn Lipid máu), nếu bị.
Lipid đồ nay được quy định làm ngay ngày đầu NMCT: Nếu RLLM cần điều chỉnh ngay vì nó làm xấu tình trạng nội mạc MV, làm kém hẳn tác dụng nhiều thuốc điều trị NMCT cấp, nó còn làm giảm tính bền vững của mảng XV, trong khi nhóm thuốc Statin (trị RLLM) lại có tác dụng chống viêm vỏ mảng XV tức chống biến chứng cho mảng XV.
2. Điều chỉnh HA nếu lệch khỏi mức thường lệ quá 25 - 30 mmHg:
- Tăng HA: UCMC, tăng liều lượng các thuốc đang dùng trị NMCT vốn cũng là thuốc hạ áp như (-) B, N, DHP thế hệ 3.
- Hạ HA (nhưng hoàn toàn chưa phải là biến chứng trụy mạch và sốc do NMCT): chớ coi nhẹ nguyên nhân thường gặp là mất dịch do lạm dụng lợi tiểu trước đó, do quên cho bệnh nhân uống, do nôn ói vì thuốc, vì đau: bù dịch thường đạt hiệu quả.
Vả lại bù dịch nhẹ rất phù hợp nhu cầu của thất trái đang bị NMCT làm giảm sút giãn năng (compliance) nên đang rất cần một lượng dịch lưu thông nhiều hơn lúc bình thường thì mới duy trì được cung lượng tim cũ. Bù dịch nhẹ có khi vẫn hữu ích khi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) đạt trị số bình thường, thậm chí hơi tăng vì CVP đâu có phản ánh trực tiếp huyết động trong hệ thất trái, nơi đang chịu tác động của NMCT, đang cần bù dịch đạt thể tích lưu thông thích hợp.
3. Luôn sẵn sàng ứng phó biến chứng:
Kịp thời phát hiện và xử trí kịp thời LNT (nhất là rung thất) và suy bơm (nhất là sốc do tim), nếu xảy ra.
4. Điều chỉnh các chế độ chung
- Chế độ nằm nghỉ tuyệt đối tại giường 2 - 3 ngày.
- Chế độ ngăn stress (hạn chế số người thăm, nhưng ưu tiên người thân trong gia đình tiếp cận bình thường; yên tĩnh, chăm sóc ân cần, giảm chích bắp nếu không thực cần, thuốc an thần nhẹ nếu cần, nhất là bệnh nhân vốn nghiện hút thuốc lá phải cai.
- Chế độ nuôi dưỡng:
* Không ăn trong giai đoạn còn đau ngực; 4 - 5 ngày đầu ăn lỏng rồi sẽ mềm, rất nhẹ, dễ tiêu, chia làm nhiều bữa nhỏ, giảm mặn, tránh thức ăn giàu Cholesterol. Không nên ăn hoặc uống nóng quá hoặc lạnh quá.
* Chống táo bón (sức đè ép lên tim như một gánh nặng) bằng 5 biện pháp: (1) thức ăn có chất xơ kích thích nhu động ruột, (2) cho uống đủ nước (sáng và trưa), (3) xoa vùng bụng theo chiều kim đồng hồ, (4) cho bệnh nhân đại tiện tại giường theo giờ đúng tập quán cũ của BN dù BN chưa muốn, (5) dùng thêm thuốc nhuận trường nhẹ, nếu cần.
5. Phục hồi chức năng (PHCN) sớm:
Chỉ được coi như hoàn thành việc cấp cứu hồi sức và chuyển trọng tâm sang PHCN sớm đối với nhóm bệnh nhân NMCT không biến chứng (“bệnh nhân nguy cơ thấp”) và tốt nhất cũng không trước cuối ngày thứ 4.
Nhưng, lại không nên cho bệnh nhân ra viện quá sớm vì tới ngày thứ 7 - 10 vẫn có 10 - 20% NMCT bị biến chứng tăng đông máu tạo thêm một NMCT mới tối cấp không lường trước được.
III. TIM MẠCH HỌC CAN THIỆP
1. Tim mạch học can thiệp (IC), cụ thể hơn là Can thiệp Vành qua da (PCI), cụ thể hơn nữa là Tạo hình MV xuyên lòng mạch qua da (PTCA), nhưng “tạo hình” ở đây chỉ là Nong: Nong MV tức “tái tưới máu” bằng phương pháp cơ học.
2. Cần trung tâm trang bị chuyên sâu, êkíp thành thạo. Để biết phải nong những đoạn nào và biết có nong được không, ắt phải chụp ĐMV và xét theo 3 typ A, B, C của “Phân loại hẹp vành ở chụp MV” (1988 của Ryan & CS)
.
Còn ví dụ đã TSH muốn đánh giá kết quả thực sự “chưa đạt cần bổ sung bằng nong” thì cần chụp MV xét “cấp bậc” tưới máu vành theo “Phân loại TIMI” (1987 của Sheenan, Braunwald & CS; TIMI là n/c “Thrombolysis In Myocardial Infarction”) (**).
3. Chỉ định Nong MV
- Cho trường hợp không thể dùng TSH được (NMCT đã quá 6 - 12 giờ; các chống chỉ định TSH như đang có nguy cơ xuất huyết não …). Nên chỉ định nong MV ngay cho trường hợp nếu dùng TSH (1,5 - 3 giờ truyền TSH) có thể không kịp để qua khỏi nguy cơ biến chứng lớn đe dọa sinh mệnh (ví dụ bị blôc nhánh trái mới sinh, đang dọa NNT, RT, dọa sốc do tim …). Đó gọi là Nong MV tiên phát, - primary, direct angioplasty. Kết quả về cứu chữa cơ tim không thua TSH (dựa thử nghiệm lâm sàng lớn), còn tránh biến chứng chảy máu não và kết quả về mặt giảm tái NMCT, giảm tử suất thì tốt hơn so với TSH quy ước.
Ngày nay khi có thể TSH hoặc nong MV thì dần dần có xu thế lựa nong MV trực tiếp từ khởi đầu như nêu trên.
Khi nong MV họa hoằn cũng gặp kết quả xấu ngay: là thuyên tắc và bóc tách MV, cần xử trí phẫu ngay.
- Dùng TSH rồi nếu không đạt kết quả (vẫn đau, đoạn ST vẫn tiếp tục chênh lên thêm): chỉ định nong MV tiếp (gọi là Nong MV cứu vãn (rescue angioplasty).
- Cũng có những chỉ định nong MV sau TSH như vậy, nhưng không vì phải “cứu vãn” mà theo kế hoạch, nhằm “kết hợp được với nong” (pharmaco-invasive) cũng tức là Nong “đã được tạo thuận lợi trước” (facilitated PCI) theo những phương thức như sau:
* Dùng nửa liều TSH rồi chuyển nong MV ngay (immediate angioplasty);
* Sau dùng TSH (cả liều) 2 - 7 ngày mọi bệnh nhân đều điều trị bổ sung bằng nong MV, gọi là Nong MV trì hoãn (delayed angioplasty); hoặc:
* Sau dùng TSH (cũng cả liều) 2 ngày (48 giờ) nếu ai có biểu hiện TMCB cơ tim thì chọn để Nong “bổ sung”, gọi là Nong MV lựa (elective angioplasty).
Các tình huống như nêu trên chúng tôi tạm gom trong bảng sau đây:
4. Stent
- Ngày nay Nong MV luôn kèm đặt stent (khung đỡ đặt tên theo người đầu tiên sáng chế nó) giảm hẳn được “tái hẹp” MV sau 6 tháng.
- Nhưng lại có thể tắc lòng stent do tăng sinh của nội mạc bị kích thích tại chỗ nong, hiện cách chống là stent tẩm sẵn sirolimus.
5. Chống huyết khối
Kèm với Nong MV luôn nhớ dùng:
- 1 hoặc phối hợp 2, 3 thuốc chống kết vón tiểu cầu (Aspirin + Clopidogrel ± Abciximab).
- Thuốc chống đông kể cả Heparin phân tử trọng thấp.
----------
Typ A- hẹp ngắn (< 10 mm), B- hẹp một đoạn vừa (10-20 mm), C- hẹp dài (> 20 mm).
Typ A còn kèm 8 tính chất đều thuận lợi như hẹp đồng tâm, viền nhẵn, ít gấp khúc (< 45°), ít vôi hóa, chỉ bít hẹp …
Typ B còn kèm 9 tính chất bất lợi: typ B1 nếu chỉ 1/10 tính chất đó và typ B2 nếu ≥ 2/10 tính chất ấy: hẹp lệch tâm, viền gồ ghề, gấp khúc 45 - 90°), vôi hóa nhiều, bít tịt, có huyết khối, ở chỗ phân 2 ngả cần tới 2 dây dẫn …
Typ C còn kèm 6 tính chất rất bất lợi: typ C1 nếu chỉ 1/6 tính chất đó và typ C2 nếu > 2/6 tính chất ấy: đoạn gần rất khúc khuỷu, gấp khúc > 90°, bít tịt …
(**) Bậc 0 (không thông): chất tương phản không chảy ở sau chỗ tắc;
Bậc 1 (thông tối thiểu): đằng sau chỗ tắc, có dòng chảy rất yếu không đủ hiện hình toàn bộ phần xa của MV;
Bậc 2 (thông không toàn phần): đằng sau chỗ hẹp có dòng chảy hiện hình được toàn bộ phần xa của MV, nhưng chậm chạp (so với đoạn gần hoặc so các động mạch bình thường khác).
Bậc 3 (thông hoàn toàn): đằng sau chỗ hẹp, dòng chảy hiện rõ và không bị chậm lại.
A Ă Â B C D Đ E Ê F G H I J K L M N O Ô Ơ P Q R S T U Ư V W X Y Z
Xử trí nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN
NẮM VỮNG BA NGUYÊN LÝ
A- ĐIỀU TRỊ PHẢI KHẨN TRƯƠNG
Vì 2 lý do chính:
1. Tỷ lệ tử vong NMCT vốn trước đây khoảng 30 - 40%, mà ½ số đó chết trong giờ đầu tiên. Tử vong NMCT còn có những “đỉnh điểm 2 giờ đầu” kể từ lúc khởi phát đau ngực, “đỉnh 24 giờ đầu”, “đỉnh 48 giờ đầu”.
Đều là những đỉnh điểm tử vong do loạn nhịp tim (LNT) nhất là rung thất. Việc giảm mạnh được tử suất diễn ra trên khắp thế giới chính là thuộc về khẩn trương khởi trị LNT (nhất là ngưng tim, rung thất (RT) gây chết nhiều nhất trong giờ đầu) nhờ thành tựu bước ngoặt, kể từ đầu thập niên 60, tổ chức ra các “ đơn vị chăm sóc tăng cường MV” (ICCU) với đầy đủ máy khử RT, máy tạo nhịp cấp cứu, máy theo dõi - monitoring nhịp và điện tim … giảm tử vong 20%.
Và nhờ chuyển bệnh nhân NMCT cấp không trì hoãn đến ICCU, mà phương tiện chuyển (xe, trực thăng) được tổ chức thành “đơn vị chăm sóc tích cực MV lưu động” cũng xử lý được RT và LNT khác.
2. Lý do nữa để phải khẩn trương là “thời đại tái tưới máu” bằng “can thiệp” (can thiệp phẫu hoặc nong MV tiên phát), hoặc bằng thuốc tiêu sợi huyết (TSH) (mà thuốc thế hệ 1 Streptase đưa thẳng vào tĩnh mạch được dùng rộng trên thế giới từ 1984, lúc FDA ủng hộ), tất cả đều cần khẩn trương. Ví dụ TSH đòi hỏi sự chẩn đoán chính xác ngay lập tức, sự khẩn trương khởi trị, vì TSH càng hữu hiệu nếu dùng càng sớm và không được trễ sau giờ thứ 6 (gần đây có cho phép cả giờ 6 - 12, nhưng đó chỉ là ngoại lệ với điều kiện là hoại tử đang tiến triển, biểu hiện bằng vẫn tiếp tục đau ngực, đoạn ST của điện tim tiếp tục dâng lên và các chất đánh dấu tim đang “động học” tăng lên rõ).
B- ĐIỀU TRỊ ĐÚNG SINH LÝ BỆNH LÀ PHỤC HỒI CÁN CÂN “CUNG - CẦU”
Đó là cách hạn chế tối đa khối lượng mô cơ tim bị hoại tử.
Tăng Cung cơ bản nhất đương nhiên phải là “Tái tưới máu” nhờ nong MV tiên phát hoặc TSH có khả năng làm tan cục máu đông trong lòng MV (chứ không phải là Heparin, chỉ chống đông, không thể làm tan huyết khối đã hình thành).
Đóng góp thêm một phần vào việc tăng Cung, có vai trò của các thuốc giãn MV lớn, MV nhỏ và cả mạch bàng hệ trong cơ tim như thuốc nhóm Nitrat, như Diltiazem thuộc nhóm đối kháng Calci, vai trò của thở oxy, bù dịch (nhưng chỉ vừa đủ thôi), của thuốc nâng tần số tim (nếu quá chậm), của thuốc kéo dài thời gian tâm trương (nếu nhịp quá nhanh), của thuốc giảm đau (nên nhớ đau gây phản xạ hạ trương lực mạch máu).
Để giảm Cầu, có nhóm thuốc chẹn bêta. Cũng góp phần giảm Cầu:
- Các thuốc giãn tĩnh mạch (như các Nitrat, UCMC) giúp giảm bớt tiền tải cho cơ tim;
- Các thuốc giãn tiểu động mạch (như các UCMC, các thế hệ sau của DHP thuộc nhóm đối kháng Calci) làm giảm lực cản ngoại vi hệ thống tức nhẹ bớt hậu tải, nghĩa là giúp giảm công cho cơ tim;
- Các phương thức đơn giản giảm Cầu như bất động tại giường, an tĩnh về tinh thần, hạ nhịp nhanh nếu có, không chích bắp nếu không thật cần thiết và thuốc giảm đau ngực (đau làm Catecholamin phóng ra nhiều gây tiêu thụ lãng phí oxy).
C- KỊP THỜI PHÁT HIỆN VÀ NGĂN CHẶN HỮU HIỆU CÁC BIẾN CHỨNG NẾU XẢY RA
Đó là sự sẵn sàng tối quan trọng trong suốt quá trình điều trị.
Các biến chứng điện học (các loạn nhịp tim và dẫn truyền) nhất là RT, các biến chứng suy bơm như Phù phổi cấp, Sốc do tim: nếu không ngăn chặn được thì quá trình sinh lý bệnh có thể chuyển vào vòng luẩn quẩn xoáy ốc không thể đảo ngược.
I. ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI
Định nghĩa: là điều trị tiến hành ngay sau chẩn đoán NMCT, tức là:
- Ngay lúc đội cấp cứu tới tại nhà (là tốt nhất).
- Hay trên đường di chuyển bệnh nhân, ngay trên xe hơi hay trực thăng cấp cứu đủ phương tiện hồi sức MV được gọi là “đơn vị chăm sóc tích cực MV lưu động” (hiện chưa thiết thực ở ta).
- Hay là diễn ra ngay ở thời điểm bệnh nhân nhập viện (điều này gần đây ta rất chú ý tiến hành tốt → và vấn đề trước mắt là làm sao mọi bệnh nhân NMCT Việt Nam được hệ thống chuyên dụng chở nhanh tới đơn vị chăm sóc MV).
A- GIẢM ĐAU
- Thử cho ngậm dưới lưỡi viên Nitroglycerin 0,4 mg hoặc Isosorbid Dinitrat 5 mg mỗi 5 phút x 3 lần, nếu không đỡ, dùng ngay:
- Morphin sulfat 3 - 5 mg (1/3 - ½ ống) chích TM. Lặp lại mỗi 5 - 10 phút nếu cần, không quá 10 mg. Chất Giải Độc Morphin, đặc biệt giải tốt ức chế hô hấp: Naloxon hydrochlorid (bd Narcan) TM 1 ống (0,4 mg), lặp lại nếu cần sau mỗi giờ (thời gian bán hủy 30 - 90 phút). Còn nếu nhẹ chỉ là buồn nôn - nôn, để trị hoặc ngừa có thể chỉ cần thuốc chống ói thông thường (ví dụ Metoclopramid, Cyclizin …).
Riêng chống tác động bất lợi của Morphin gây tụt huyết áp (HA): truyền đủ dịch, cũng không quên động tác đơn giản gác nhân bệnh nhân lên cao.
B- TRUYỀN SỚM TIÊU SỢI HUYẾT (TSH)
1. Khi nào?
a- Ngoài bệnh viện?
- Rất hữu hiệu nhờ tranh thủ thời gian, sớm hơn truyền trong viện.
- Nhưng nhất thiết cần 1 điều kiện: đã xác định chẩn đoán NMCT. Hễ lập được chẩn đoán, trên tiêu chuẩn lâm sàng (đau > 20 - 30 phút) và điện học (đoạn ST chênh lên > 1 mm ở > 2 chuyển đạo …) thì quy tắc là: không cần đợi kết quả men học phải nhanh chóng xét chỉ định càng sớm càng tốt dùng TSH TM mà sự thành công phụ thuộc rất nhiều sự kịp thời ấy.
- Nhưng với điều kiện phải có những kíp cấp cứu thành thạo việc này.
b- Ngay khi vào bệnh viện?
Ở thời điểm này, việc xử trí trước tiên và cơ bản nhất cũng chính là bắt đầu khảo sát toàn diện ngay chỉ định TSH, nếu trước bệnh viện chưa khởi dùng.
2. Tác dụng của TSH: làm tan huyết khối, nên TSH được xếp vào loại điều trị “tái tưới máu MV cấp” (như nong MV tiên phát vậy).
3. Chống chỉ định tuyệt đối (đều liên quan chảy máu hay rối loạn đông máu):
* Bị bệnh giảm đông máu khiếm khuyết.
* Đang bị chảy máu.
* Chấn thương nặng mới bị.
* Chọc dò < 24 - 48 giờ. Các thủ thuật xâm lấn khác < 10 ngày.
* Xuất huyết tiêu hóa / niệu - sinh dục < 10 ngày.
* Mổ < 10 ngày, phẫu thần kinh < 2 tháng.
* Đột quỵ / Cơn TMCB não thoáng qua (TIA) < 6 - 12 tháng.
* Tiền căn có u, phình mạch máu hệ TKTƯ.
* Bệnh võng mạc mắt tăng sinh, mổ nhãn cầu.
* Viêm màng ngoài tim cấp, nghi bóc tách động mạch chủ.
* Loét peptic hoạt kỳ, viêm ruột hoạt kỳ.
* Bệnh phổi hang mạn.
* Mang thai < 5 tháng, sau sinh.
* Riêng đối với nhóm TSH Streptokinase thì cấm dùng nếu còn < 6 tháng kể từ lần dùng trước, hoặc từ lẫn nhiễm khuẩn Streptococcus trước đó.
4. Cần nắm kỹ từng loại TSH để khi có được trong tay loại nào cũng có thể sử dụng
- Nói chung TSH là những loại men làm hoạt hóa chất Plasminogen khiến nhiều Plasminogen chuyển dạng thành nhiều Plasmin.
Mà Plasmin có tác dụng tiêu giải những protein sinh sợi huyết (Fibrinogen) và sợi huyết (Fibrin), do đó còn gây sụt giảm một phần yếu tố V và VIII.
- Các thế hệ TSH đầu tiên:
* Streptokinase do Streptococcus tán huyết bêta tạo ra, là Kabikinase (bd Streptase) truyền TM 1.500.000 đv quá 60 phút (có thể chích TM 250.000 đv (2,5 mg), rồi truyền đủ lượng trên). Bán hủy 40 - 80 phút. Sau khởi dùng 4 giờ nên truyền TM Heparin 1.000 đv/giờ x 48 - 72 giờ. Tác động bất lợi kiểu phản ứng dạng phản vệ: dị ứng mẩn da và sốt (2% bệnh nhân) và tụt HA (10% bệnh nhân); chữa bằng Steroid và kháng Histamin, riêng đối với tụt HA thêm bù dịch.
Có tính kháng nguyên: gây phản ứng dạng phản vệ (dị ứng mẩn da và sốt, hạ HA); sinh ra những kháng thể xóa hiệu quả của lần dùng khác sau này. Nên bệnh nhân nào trước đã có dùng Streptokinase thì phải chọn TSH khác - rtPA.
* Urokinase, phân lập từ nuôi cấy tế bào thận người, là Abbokinase (bd Urokinase Ebewe, Urokinase KGCC) truyền TM 3 triệu đv quá 60 phút (có thể chích TM 1.000 - 4.000 đv/kg rồi truyền TM tiếp). Bán hủy 15 - 20 phút. Đắt tiền hơn Streptokinase nhiều, nhưng ít phản ứng dị ứng hơn.
- Các tiêu sợi huyết thế hệ 2:
* APSAC (Anisoylated Human Plasminogen Streptokinase Activator Complex) là phức hợp Streptokinase - Plasminogen, là Anistreplase (bd Eminase) 30 đv chích TM quá 2 phút. Rẻ hơn rtPA tới 3 lần.
* ScuPA (recombinant unglycosylated Single Chain Urokinase - type Plasminogen Activator) là Saruplase (Pro-Urokinase).
- Các tiêu sợi huyết thế hệ 3 (đặc hiệu, chọn lựa MV, “hiện đại”):
* rtPA (recombinant Single Chain tissue - type Plasminogen Activator) là Alteplase (bd Actilyse, Activase) 60 - 100 mg, phương thức “khẩn trương” mới, không phải 3 giờ như trước mà chỉ 90 phút: chích TM 15 mg trong 2 phút, rồi suốt ½ giờ đầu truyền TM 0,75 mg/kg (không quá 50 mg), trong giờ tiếp theo truyền TM 0,5 mg/kg (không quá 35 mg).
Vì bán hủy chỉ 7 phút (4 - 10 phút) nên 7 phút sau giọt truyền cuối cùng cơ thể theo phản xạ sẽ nâng vọt tính đông máu; Vậy cần ngay Heparin (đã dùng đón đầu ngay cùng lúc khởi dùng rtPA) 5.000 đv tiêm TM, rồi truyền TM mỗi giờ 1.000 đv (điều chỉnh thêm bớt dựa xét nghiệm máu TCK quá 2 lần chứng là được, không quá 90sec thì tăng nguy cơ chảy máu).
Truyền Heparin như vậy trong 5 ngày, ít nhất là 48 giờ (có thể thay bằng mỗi ngày 2 lần tiêm dưới da 12.000 đv cách nhau 12 giờ, đủ 2 - 5 ngày).
Tiếp theo là thuốc kháng vitamin K (Warfarin - Coumarin) 6 tuần và Aspirin 75 - 150 mg/ngày liên tục nhiều năm. Aspirin có thể kết hợp Dipyridamol (bd Persantine, Cleridium 25 - 75 mg/ngày).
rtPA không gây dị ứng và tụt HA như với Streptokinase, nhưng đắt hơn tới 8 lần, đắt tiền nhất. Nên ưu tiên rtPA cho 6 nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao (và dành đích đáng cho 4 giờ đầu: (1) tuổi cao, (2) NMCT mặt trước, (3) kèm tiểu đường, (4) tần số tim > 100 lần/phút, (5) HA tâm thu < 100 mmHg, (6) suy tim rõ hoặc loạn chức năng thất trái.
* rPA là Reteplase: thua rtPA về tính đặc hiệu (chọn lựa MV), nhưng bán hủy dài hơn nên không phải truyền mà chỉ cần chích TM (quá 2 phút) lần cách nhau 30 phút, mỗi lần 10 đv. Vẫn phải dùng Heparin kèm theo, đúng một phác đồ như với rtPA.
C- XỬ TRÍ MỘT SỐ TÌNH TRẠNG XẢY RA NGAY BAN ĐẦU
1. Hội chứng phế vị (nếu bị) với nhịp chậm (xoang hoặc bộ nối):
Xử trí ngay bằng Atropin 0,5 mg TM có thể lặp lại mấy lần.
2. Lidocain?
Không dùng với tính chất ngừa LNT cho đều loạt tất cả mọi NMCT như trước kia, vì ngày nay với bám sát nhịp tim (tốt nhất là cắm monitor theo dõi) sẽ dùng kịp thời nếu phát hiện:
- Ngoại tâm thu thất (NTTT) nguy hiểm (dày - quá 12 NTTT/phút, hoặc đa ổ, hoặc chuỗi, hoặc R/T tức R của NTTT rơi sát đỉnh T liền trước nó).
- Hoặc nhịp nhanh thất thì dùng Lidocain 1 mg/kg cân nặng, rồi Amiodaron.
3. Thở oxy:
Đậm độ 60 - 100%, qua canule, 2 - 4 lít/phút (không quá 10 lít/phút vì sẽ gây tăng sức cản ngoại vi - tăng hậu tải - tăng “cầu”).
Sớm đặt nội khí quản và thở máy nếu SaO2 < 90% (hoặc PaO2 < 60 mmHg) hay PaCO2 > 45 - 50 mmHg.
4. Vấn đề di chuyển bệnh nhân tới viện, nếu lúc này mới có điều kiện:
Khi đã được chống trụy mạch hoặc sốc, nếu có, được truyền dịch, cắm máy theo dõi (monitor) và cho thở oxy.
5. Nitrat (N) tĩnh mạch?
- Nitrat uống, dùng loại tác dụng kéo dài, nhằm ngừa tái hồi đau ngực. Nếu vẫn tái phát cơn đau ngực hoặc vẫn còn đau ngực dai dẳng, hoặc biến chứng STT thì trong vòng 2 ngày đầu (24 - 48 giờ) có thể xét dùng Nitrat TM:
- Mục tiêu truyền Nitrat TM: vừa phụ giúp giải những đau ngực dai dẳng, nếu còn, vừa là một trị liệu cơ bản, theo sinh lý bệnh, rất lợi cho điều trị NMCT mặt trươc` rộng xuyên thành, hoặc chớm suy tim, kèm THA, ngừa tái hồi đau ngực, tuy nhiên thử nghiệm ISIS-4 không tìm thấy giảm tử suất với các Nitrat nhất là NMCT mặt sau.
- Theo dõi sát HA (không để sụt quá 10% so với mức nền trước đó), nếu tụt: truyền đủ dịch, gác chân bệnh nhân cao lên. Chống chỉ định: HA < 90 mmHg, tình trạng mất nước chưa được bù dịch hoặc NMCT thất phải.
- Không để tần số tim tăng vượt 110 nhịp/phút, và cũng không < 50. Tần số tim có thể, tuy hiếm lắm, hạ < 50 nhịp/phút: đáp ứng kiểu cường phó giao cảm này ta có thể giải bằng Atropin 0,5 - 1 mg TM.
- Dược phẩm Trinitrin (bd Lenitral, …) liều thấp 1 - 2 mg/giờ, hoặc khởi đầu chỉ 10 μg/phút, rồi nâng dần lên 16 - 30 μg/phút dựa theo HA và tần số tim.
II. ĐIỀU TRỊ TIẾP
A- ĐIỀU TRỊ NGỪA HUYẾT KHỐI
1. Kháng đông: Heparin
- Chỉ định Heparin tĩnh mạch:
* Kèm sau mọi TSH (đã nêu trên).
* Nhưng dù không dùng TSH, cũng dùng Heparin nếu có nguy cơ cao bị biến chứng huyết khối - thuyên tắc:
. NMCT rộng, NMCT mặt trước.
. NMCT có rung nhĩ, có huyết khối ở thành thất trái.
. Tiền căn viêm tắc tĩnh mạch hoặc thuyên tắc động mạch.
- Quy trình sử dụng:
* Warfarin tiếp sau Heparin cần duy trì:
. Chừng nào còn rung nhĩ, loạn chức năng thất trái.
. 3 - 6 tháng nếu huyết khối thành thất trái.
* Heparin chỉ chích dưới da 7.000 đv x 2/ngày và chỉ tới lúc ra viện: nếu nguy cơ thuyên tắc không cao.
2. Chống kết vón tiểu cầu:
- Dùng tiếp tục nếu đang dùng kể từ khâu TSH; khởi dùng nếu chưa.
- Uống (sau bữa ăn chính) Aspirin 160 mg/ngày; (sau này, khi đã ra viện, chỉ 80 - 100 mg/ngày).
- Nếu viêm loét tiêu hóa, thay bằng Ticlopidin (bd Ticlic 250 mg) (theo dõi có thể gây giảm bạch cầu), hoặc thay bằng Triflusal (Disgren 300 mg).
B- SỚM KẾT HỢP THUỐC CHẸN BÊTA, UCMC …
1. Chẹn beta được chứng minh giảm tử suất và biến cố tim. Nó ngừa được vỡ tim nên nó giảm được tử suất (thử nghiệm ISIS-1), và ngừa tái NMCT nên giảm được tử suất muộn. Nó giảm đau thắt ngực sau NMCT, trị hội chứng tăng động (tần số tim và huyết áp tăng …).
Nên dùng cho tất cả bệnh nhân NMCT cấp, trừ phi có Chống chỉ định:
* Nếu phù phổi, có ran ẩm trên 1/3 dưới phế trường, suy tim rõ trên lâm sàng và X quang loạn chức năng tâm thu với phân suất tống máu (pstm) EF < 35%, HATT < 95 mmHg.
* Nếu thời khoảng PR > 0,24 giây, blôc nhĩ - thất II và III, tần số tim < 50 lần/phút.
* Nếu co thắt phế quản, bệnh phổi mạn bít hẹp (hen phế quản, viêm phế quản thể hen).
* Nếu co mạch ngoại vi:
Thời điểm dùng: ngay từ 4 - 6 giờ đầu, không nên trễ quá ngày thứ 5 - 28.
Dược phẩm đã được thử nghiệm kỹ: Metoprolol, Acebutolol, Atenolol, Propranolol. Thuốc mới dễ dùng: Bisoprolol, Carvedilol.
Liều lượng nhỏ, nhiều lần/ngày.
2. Các UCMC ích lợi cho bệnh nhân NMCT loạn chức năng thất (T): giảm được tỷ lệ mắc bệnh (tái phát NMCT, tái phát STT) và tử suất, giảm tái cấu trúc thất (T); giảm giãn thất (T).
Các UCMC đặc biệt hữu ích (giảm tới 6% tử suất) đối với bệnh nhân mà pstm thất (T) < 40% (trên siêu âm tim hay scan - phóng xạ - hạt nhân), lợi ích càng rõ đối với bệnh nhân nguy cơ càng cao: NMCT tái phát, mặt trước, rộng, có biến chứng suy tim, tim to (XQ lồng ngực, ĐTĐ với T âm ở các đạo trình thành trước).
Nhưng, ngược lại, những thử nghiệm không phân biệt bệnh nhân có/không có loạn chức năng thì UCMC giảm tử suất không rõ (0,4% theo ISIS-4).
Cách sử dụng: Khởi dùng rất sớm, ngay 6 - 24 giờ đầu (có thể giảm tỷ lệ tử vong), sau 4 - 6 tuần, nếu thấy chức năng thất trái đã tốt (pstm > 60%), thì có thể ngưng, nếu không thì dùng tiếp. Trừ phi HATT < 90 mmHg, không ngại vấn đề HA thấp vì dùng liều thấp mà chia nhỏ: ví dụ 6,25 mg Captopril x 3/ngày, nâng lên từng bậc, không vượt quá 25 mg x 3/ngày; ví dụ Enalapril 2,5 mg, nâng dần lên 5 mg x 2/ngày. Dùng dài không gây ra RLLM. Chỉ không được dùng nếu suy thận rõ (Creatinin máu > 3,4 mg%, Protein - niệu nặng).
3. Còn đối kháng Calci thì sao? Chỉ dùng thận trọng có cân nhắc; ví dụ:
- Diltiazem cho NMCT không ST ↑, không sóng Q (thử nghiệm MDPIT);
- Chống chỉ định Verapamil nếu loạn chức năng thất (T) (thử nghiệm DAVITT).
4. Magnesium (Mg) TM?
- Trước hay dùng (theo thử nghiệm LIMIT-2 giảm tử suất 24%).
- Nhưng nay không dùng vì thử nghiệm rộng hơn là ISIS-4 cho thấy thừa Mg có thể có hại, với tử suất hơi cao hơn. Tất nhiên nếu Mg máu thấp thì mới dùng để bù.
C- ĐIỀU CHỈNH CÁC TÌNH TRẠNG KÈM THEO, NẾU CÓ:
1. Điều chỉnh RLLM (Rối loạn Lipid máu), nếu bị.
Lipid đồ nay được quy định làm ngay ngày đầu NMCT: Nếu RLLM cần điều chỉnh ngay vì nó làm xấu tình trạng nội mạc MV, làm kém hẳn tác dụng nhiều thuốc điều trị NMCT cấp, nó còn làm giảm tính bền vững của mảng XV, trong khi nhóm thuốc Statin (trị RLLM) lại có tác dụng chống viêm vỏ mảng XV tức chống biến chứng cho mảng XV.
2. Điều chỉnh HA nếu lệch khỏi mức thường lệ quá 25 - 30 mmHg:
- Tăng HA: UCMC, tăng liều lượng các thuốc đang dùng trị NMCT vốn cũng là thuốc hạ áp như (-) B, N, DHP thế hệ 3.
- Hạ HA (nhưng hoàn toàn chưa phải là biến chứng trụy mạch và sốc do NMCT): chớ coi nhẹ nguyên nhân thường gặp là mất dịch do lạm dụng lợi tiểu trước đó, do quên cho bệnh nhân uống, do nôn ói vì thuốc, vì đau: bù dịch thường đạt hiệu quả.
Vả lại bù dịch nhẹ rất phù hợp nhu cầu của thất trái đang bị NMCT làm giảm sút giãn năng (compliance) nên đang rất cần một lượng dịch lưu thông nhiều hơn lúc bình thường thì mới duy trì được cung lượng tim cũ. Bù dịch nhẹ có khi vẫn hữu ích khi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) đạt trị số bình thường, thậm chí hơi tăng vì CVP đâu có phản ánh trực tiếp huyết động trong hệ thất trái, nơi đang chịu tác động của NMCT, đang cần bù dịch đạt thể tích lưu thông thích hợp.
3. Luôn sẵn sàng ứng phó biến chứng:
Kịp thời phát hiện và xử trí kịp thời LNT (nhất là rung thất) và suy bơm (nhất là sốc do tim), nếu xảy ra.
4. Điều chỉnh các chế độ chung
- Chế độ nằm nghỉ tuyệt đối tại giường 2 - 3 ngày.
- Chế độ ngăn stress (hạn chế số người thăm, nhưng ưu tiên người thân trong gia đình tiếp cận bình thường; yên tĩnh, chăm sóc ân cần, giảm chích bắp nếu không thực cần, thuốc an thần nhẹ nếu cần, nhất là bệnh nhân vốn nghiện hút thuốc lá phải cai.
- Chế độ nuôi dưỡng:
* Không ăn trong giai đoạn còn đau ngực; 4 - 5 ngày đầu ăn lỏng rồi sẽ mềm, rất nhẹ, dễ tiêu, chia làm nhiều bữa nhỏ, giảm mặn, tránh thức ăn giàu Cholesterol. Không nên ăn hoặc uống nóng quá hoặc lạnh quá.
* Chống táo bón (sức đè ép lên tim như một gánh nặng) bằng 5 biện pháp: (1) thức ăn có chất xơ kích thích nhu động ruột, (2) cho uống đủ nước (sáng và trưa), (3) xoa vùng bụng theo chiều kim đồng hồ, (4) cho bệnh nhân đại tiện tại giường theo giờ đúng tập quán cũ của BN dù BN chưa muốn, (5) dùng thêm thuốc nhuận trường nhẹ, nếu cần.
5. Phục hồi chức năng (PHCN) sớm:
Chỉ được coi như hoàn thành việc cấp cứu hồi sức và chuyển trọng tâm sang PHCN sớm đối với nhóm bệnh nhân NMCT không biến chứng (“bệnh nhân nguy cơ thấp”) và tốt nhất cũng không trước cuối ngày thứ 4.
Nhưng, lại không nên cho bệnh nhân ra viện quá sớm vì tới ngày thứ 7 - 10 vẫn có 10 - 20% NMCT bị biến chứng tăng đông máu tạo thêm một NMCT mới tối cấp không lường trước được.
III. TIM MẠCH HỌC CAN THIỆP
1. Tim mạch học can thiệp (IC), cụ thể hơn là Can thiệp Vành qua da (PCI), cụ thể hơn nữa là Tạo hình MV xuyên lòng mạch qua da (PTCA), nhưng “tạo hình” ở đây chỉ là Nong: Nong MV tức “tái tưới máu” bằng phương pháp cơ học.
2. Cần trung tâm trang bị chuyên sâu, êkíp thành thạo. Để biết phải nong những đoạn nào và biết có nong được không, ắt phải chụp ĐMV và xét theo 3 typ A, B, C của “Phân loại hẹp vành ở chụp MV” (1988 của Ryan & CS)
.Còn ví dụ đã TSH muốn đánh giá kết quả thực sự “chưa đạt cần bổ sung bằng nong” thì cần chụp MV xét “cấp bậc” tưới máu vành theo “Phân loại TIMI” (1987 của Sheenan, Braunwald & CS; TIMI là n/c “Thrombolysis In Myocardial Infarction”) (**).
3. Chỉ định Nong MV
- Cho trường hợp không thể dùng TSH được (NMCT đã quá 6 - 12 giờ; các chống chỉ định TSH như đang có nguy cơ xuất huyết não …). Nên chỉ định nong MV ngay cho trường hợp nếu dùng TSH (1,5 - 3 giờ truyền TSH) có thể không kịp để qua khỏi nguy cơ biến chứng lớn đe dọa sinh mệnh (ví dụ bị blôc nhánh trái mới sinh, đang dọa NNT, RT, dọa sốc do tim …). Đó gọi là Nong MV tiên phát, - primary, direct angioplasty. Kết quả về cứu chữa cơ tim không thua TSH (dựa thử nghiệm lâm sàng lớn), còn tránh biến chứng chảy máu não và kết quả về mặt giảm tái NMCT, giảm tử suất thì tốt hơn so với TSH quy ước.
Ngày nay khi có thể TSH hoặc nong MV thì dần dần có xu thế lựa nong MV trực tiếp từ khởi đầu như nêu trên.
Khi nong MV họa hoằn cũng gặp kết quả xấu ngay: là thuyên tắc và bóc tách MV, cần xử trí phẫu ngay.
- Dùng TSH rồi nếu không đạt kết quả (vẫn đau, đoạn ST vẫn tiếp tục chênh lên thêm): chỉ định nong MV tiếp (gọi là Nong MV cứu vãn (rescue angioplasty).
- Cũng có những chỉ định nong MV sau TSH như vậy, nhưng không vì phải “cứu vãn” mà theo kế hoạch, nhằm “kết hợp được với nong” (pharmaco-invasive) cũng tức là Nong “đã được tạo thuận lợi trước” (facilitated PCI) theo những phương thức như sau:
* Dùng nửa liều TSH rồi chuyển nong MV ngay (immediate angioplasty);
* Sau dùng TSH (cả liều) 2 - 7 ngày mọi bệnh nhân đều điều trị bổ sung bằng nong MV, gọi là Nong MV trì hoãn (delayed angioplasty); hoặc:
* Sau dùng TSH (cũng cả liều) 2 ngày (48 giờ) nếu ai có biểu hiện TMCB cơ tim thì chọn để Nong “bổ sung”, gọi là Nong MV lựa (elective angioplasty).
Các tình huống như nêu trên chúng tôi tạm gom trong bảng sau đây:
|
XU THẾ HIỆN NAY VỀ PHỐI HỢP TSH VÀ NONG MẠCH VÀNH TRONG NMCT CẤP
|
|||||||||
|
Biện pháp xử trí
|
CCĐ
|
Sợ TSH
|
KHÔNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH TSH
|
||||||
|
Thời điểm
|
TSH
|
không kịp
|
|||||||
|
Ngay khi có chẩn đoán
|
Nong MV
|
TSH
|
TSH
|
TSH
|
TSH ½ liều, chuyển nong MV ngay
|
||||
|
Và đã xét chỉ định
|
Tiên phát
|
||||||||
|
Kết quả tức thì
|
Tốt
|
0
|
0
|
||||||
|
Xấu
|
Phẫu
|
NMV cứu vãn
|
|||||||
|
Kết quả 48 giờ
|
Tốt
|
0
|
|||||||
|
Xấu
|
NMV lựa
|
||||||||
|
Sau 48 giờ - 7 ngày
|
NMV
trì hoãn |
||||||||
- Ngày nay Nong MV luôn kèm đặt stent (khung đỡ đặt tên theo người đầu tiên sáng chế nó) giảm hẳn được “tái hẹp” MV sau 6 tháng.
- Nhưng lại có thể tắc lòng stent do tăng sinh của nội mạc bị kích thích tại chỗ nong, hiện cách chống là stent tẩm sẵn sirolimus.
5. Chống huyết khối
Kèm với Nong MV luôn nhớ dùng:
- 1 hoặc phối hợp 2, 3 thuốc chống kết vón tiểu cầu (Aspirin + Clopidogrel ± Abciximab).
- Thuốc chống đông kể cả Heparin phân tử trọng thấp.
----------
Typ A- hẹp ngắn (< 10 mm), B- hẹp một đoạn vừa (10-20 mm), C- hẹp dài (> 20 mm).Typ A còn kèm 8 tính chất đều thuận lợi như hẹp đồng tâm, viền nhẵn, ít gấp khúc (< 45°), ít vôi hóa, chỉ bít hẹp …
Typ B còn kèm 9 tính chất bất lợi: typ B1 nếu chỉ 1/10 tính chất đó và typ B2 nếu ≥ 2/10 tính chất ấy: hẹp lệch tâm, viền gồ ghề, gấp khúc 45 - 90°), vôi hóa nhiều, bít tịt, có huyết khối, ở chỗ phân 2 ngả cần tới 2 dây dẫn …
Typ C còn kèm 6 tính chất rất bất lợi: typ C1 nếu chỉ 1/6 tính chất đó và typ C2 nếu > 2/6 tính chất ấy: đoạn gần rất khúc khuỷu, gấp khúc > 90°, bít tịt …
(**) Bậc 0 (không thông): chất tương phản không chảy ở sau chỗ tắc;
Bậc 1 (thông tối thiểu): đằng sau chỗ tắc, có dòng chảy rất yếu không đủ hiện hình toàn bộ phần xa của MV;
Bậc 2 (thông không toàn phần): đằng sau chỗ hẹp có dòng chảy hiện hình được toàn bộ phần xa của MV, nhưng chậm chạp (so với đoạn gần hoặc so các động mạch bình thường khác).
Bậc 3 (thông hoàn toàn): đằng sau chỗ hẹp, dòng chảy hiện rõ và không bị chậm lại.
(GS.BS. Nguyễn Huy Dung. Tim mạch học - Bài giảng hệ Nội khoa)
Nội dung trên có tính chất tham khảo, không tự ý áp dụng, cần theo chỉ dẫn của thầy thuốc.
Quý khách có thể đến khám miễn phí tại Phòng khám của Y Dược Tinh Hoa, gọi số 02438438093; 0965340818, hoặc để lại số điện thoại và ý kiến vào ô dưới đây để được tư vấn hiệu quả nhất.
Các bài viết khác
15 phố Nguyễn Như Đổ, Văn Miếu, Đống Đa, Hà Nội. ĐT: 02438438093 . 0965340818 . Hotline: 0913537686 . Làm việc từ 8h đến 18h (Làm cả Thứ Bảy, Chủ nhật).
Xem Đại lý các tỉnh Click tại đây
© Bản quyền thuộc về Y Dược Tinh Hoa LD Hàn Việt. ® Ghi rõ nguồn YDUOCTINHHOA.com khi phát hành lại thông tin từ website này
Chú ý: Các thông tin trên website có tính chất tham khảo. Hiệu quả có thể khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người, không tự ý áp dụng. Cần tham vấn ý kiến của thầy thuốc.