Khám phản xạ, dinh dưỡng, cơ vòng

1. Phương pháp khám phản xạ.
Phản xạ là sự đáp ứng của bộ máy thần kinh đối với một kích thích bên trong hoặc bên ngoài cơ thể.
Sự thay đổi và chênh lệch phản xạ cung cấp cho ta những thông tin quý giá trong chẩn đoán định khu và trong chẩn đoán bệnh. Rối loạn phản xạ biểu hiện là tăng hoặc giảm phản xạ. Tuy nhiên, một số người bình thường cũng không có đáp ứng phản xạ gân xương hoặc ở những người béo phì, những phụ nữ sinh đẻ nhiều không có đáp ứng phản xạ da bụng.
Khi khám phản xạ cần xác định được: bệnh nhân có rối loạn phản xạ không? phản xạ nào bị rối loạn, tăng hay giảm hoặc mất phản xạ? có các phản xạ bệnh lý không?
1.1. Sơ lược về cung phản xạ:
Cung phản xạ là một mô hình phản ánh phương thức hoạt động của hệ thần kinh và có 5 khâu như sau: cơ quan cảm thụ, dẫn truyền hướng tâm, trung khu phản xạ, dẫn truyền ly tâm, cơ quan đáp ứng.
Rối loạn chức năng của bất kỳ khâu nào trong thành phần cung phản xạ đều gây nên rối loạn hoạt động của phản xạ đó.
1.2. Phân loại phản xạ:
Trong lâm sàng, phản xạ được chia thành hai loại là phản xạ sinh lý và phản xạ bệnh lý.
1.2.1. Phản xạ sinh lý:
+ Phản xạ gân xương (phản xạ sâu):
- Ở chi trên có 3 phản xạ quan trọng là: phản xạ trâm quay, phản xạ gân cơ nhị đầu, phản xạ gân cơ tam đầu.
- Ở chi dưới có hai phản xạ quan trọng là: phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, phản xạ gân gót (phản xạ gân Achilles).
+ Phản xạ da (phản xạ nông): phản xạ da bụng (trên, giữa và dưới), phản xạ da đùi-bìu, phản xạ da gan bàn chân.
1.2.2. Phản xạ bệnh lý:
+ Phản xạ bệnh lý bó tháp:
- Nhóm duỗi: phản xạ Babinski, phản xạ Oppenheim, phản xạ Gordon, phản xạ Schaeffer.
- Nhóm gấp: phản xạ Hoffmann, phản xạ Rossolimo, phản xạ Troemner.
+ Phản xạ tự động tủy gồm có các phản xạ ba co và phản xạ ba duỗi.
+ Phản xạ nắm.
+ Phản xạ tự động miệng: phản xạ mũi-môi, phản xạ mút.
+ Phản xạ da gan bàn tay-cằm (phản xạ Marinesco).
1.3. Cách khám phản xạ:
1.3.1. Nguyên tắc khám phản xạ:
+ Các chi ở tư thế thoải mái, không co cơ chủ động.
+ Dụng cụ khám là búa phản xạ và kim đầu tù.
+ Gõ đúng vào vùng sinh phản xạ.
         + So sánh đối xứng hai bên cơ thể.
 1.3.2. Khám các phản xạ gân xương:
+ Phản xạ trâm quay:trung khu phản xạ C₆.
- Bệnh nhân để khớp khủyu gấp 120^o, cẳng tay quay sấp.
- Thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khoát vào gân cơ ngửa dài cách mỏm trâm xương quay 0,5 cm.
- Đáp ứng: gấp cẳng tay và quay ngửa bàn tay do co cơ ngửa dài.
+ Khám phản xạ  gân cơ nhị đầu cánh tay:trung khu phản xạ C₅.
- Bệnh nhân để khớp khủyu gấp 120^o, cẳng tay để ngửa.
- Thầy thuốc đặt và ấn nhẹ ngón tay cái lên trên gân cơ nhị đầu cần khám. Dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khoát lên ngón tay cái đó.
- Đáp ứng: gấp cẳng tay do co cơ nhị đầu.
+ Phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay:trung khu phản xạ C₇.
- Bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa.
+ Ngồi: khớp khủyu tay để 90^o, cẳng tay đặt trên đùi hoặc đầu gối.
+ Nằm ngửa: khớp khủyu để 90^o, bàn tay đặt trên bụng.
- Thầy thuốc nâng nhẹ cánh tay bênh nhân, dùng búa phản xạ gõ nhẹ phía trên mỏm khủyu.
- Đáp ứng: duỗi cẳng tay do co cơ tam đầu cánh tay.
+ Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi (phản xạ xương bánh chè):trung khu phản xạ L₃, L₄.
- Bệnh nhân đặt khớp gối ở góc 90-120^o.
   - Thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ trực tiếp nhẹ và dứt khoát lên gân cơ tứ đầu đùi (ở dưới xương bánh chè của bệnh nhân).
- Đáp ứng duỗi cẳng chân do co cơ tứ đầu đùi.
+ Phản xạ gân gót (phản xạ gân Achilles): trung khu phản xạ S₁.
   - Bệnh nhân có thể nằm ngửa hoặc nằm sấp.
. Nằm ngửa: để đùi tạo với cẳng chân một góc 150^o.
. Nằm sấp: để cẳng chân vuông góc với đùi.
- Thầy thuốc dùng tay trái đỡ bàn chân của bênh nhân và gấp nhẹ về phía mu chân, tay phải dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khoát lên gân gót của bệnh nhân.
  - Đáp ứng: bàn chân bệnh nhân duỗi do co cơ tam đầu cẳng chân.
+ Đánh giá rối loạn phản xạ:
- Giảm hoặc mất phản xạ: là tình trạng giảm hoặc mất hoàn toàn đáp ứng co cơ biểu hiện bằng giảm hoặc mất đáp ứng cử động của khúc chi tương ứng.
Cần lưu ý trong thực tế có khoảng 5-10% người bình thường không có đáp ứng phản xạ gân xương, vì vậy việc đánh giá phản xạ cơ bản phải dựa vào so sánh đáp ứng phản xạ giữa hai bên cơ thể.
Giảm hoặc mất phản xạ gặp trong tổn thương tiểu não, các bệnh dây thần kinh ngoại vi, bệnh cơ giai đoạn muộn, liệt chu kỳ gia đình, viêm tủy xám, thời kỳ choáng não, choáng tủy và liệt trung ương giai đoạn đầu.
- Tăng phản xạ với những biểu hiện:
. Co cơ ngay khi gõ rất nhẹ (giảm ngưỡng phản xạ).
       . Biên độ co cơ lớn hơn bình thường.
. Phản xạ có tính chất lan toả (có thể gây phản xạ khi gõ ở nhiều vị trí khác nhau).
. Đa động (kích thích một lần, đáp ứng co cơ 3-4 lần liên tiếp).
. Đôi khi kèm theo hiện tượng rung giật (bàn chân hoặc bánh chè).
. Tăng phản xạ gặp trong tổn thương bó tháp, uốn ván hoặc nhiễm độc strychnin.
. Phản xạ da bụng, da đùi-bìu: chỉ giảm hoặc mất mới là dấu hiệu bệnh lý.
1.3.3. Khám các phản xạ da:
+ Phản xạ da bụng:
- Bệnh nhân nằm ngửa.
  - Thầy thuốc dùng kim đầu tù kích thích trên da bụng bệnh nhân từ ngoài vào đường trắng giữa ở 3 mức khác nhau, đồng thời quan sát thành bụng bên bị kích thích và rốn của bệnh nhân:
. Kích thích dưới bờ sườn (phản xạ da bụng trên, trung khu phản xạ là D₇-D₈).
. Kích thích ngang rốn (phản xạ da bụng giữa, trung khu phản xạ là D₉-D₁₀).
. Kích thích bên trên nếp bẹn (phản xạ da bụng dưới, trung khu phản xạ là D₁₁-D₁₂).
- Đáp ứng: thành bụng bên bị kích thích co lại, rốn của bệnh nhân di chuyển về hướng vị trí kích thích.
+ Phản xạ da đùi-bìu: trung khu phản xạ là L₁, L₂.
- Bệnh nhân nằm ngửa, đùi hơi dạng.
- Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch lên mặt trong đùi bệnh nhân theo hướng từ dưới lên trên.
- Đáp ứng: da bìu bên bị kích thích co lại và kéo tinh hoàn lên trên.
+ Phản xạ da gan bàn chân: trung khu phản xạ là S₁.
   - Bệnh nhân nằm hoặc ngồi.
   - Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch dọc cạnh ngoài gan bàn chân bệnh nhân theo hướng từ sau ra trước và qua các gốc ngón chân.
- Đáp ứng: các ngón chân của bệnh nhân gấp lại (phản xạ Babinski là phản xạ da gan bàn chân đảo ngược).
1.3.4. Phản xạ bệnh lý:
+ Phản xạ bệnh lý bó tháp:
   - Nhóm duỗi:
. Phản xạ Babinski: bệnh nhân nằm ngửa; thầy thuốc một tay cầm nhẹ cổ chân bệnh nhân, tay kia dùng kim đầu tù vạch một đường dọc mặt ngoài gan bàn chân, theo hướng từ sau ra trước và qua các gốc ngón chân, cường độ kích thích tăng dần về cuối. Đáp ứng: ngón chân cái duỗi từ từ về phía mu, các ngón khác duỗi và xoè nan quạt.
Phản xạ Babinski là phản xạ đặc trưng của tổn thương bó tháp. Có thể có Babinski giả, biểu hiện như sau: ngón cái duỗi quá nhanh hay ngón cái gấp lại, sau đó mới duỗi. Để xác định có phải là dấu hiệu Babinski giả hay không, cần phải khám nhiều lần trong ngày và nhiều ngày khác nhau.
. Các phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm duỗi khác: chỉ khác Babinski ở cách kích thích gây phản xạ còn đáp ứng phản xạ như nhau.
. Phản xạ Oppenheim: kích thích bằng cách dùng hai ngón tay miết trên mặt trước xương chầy từ dưới gối xuống cổ chân.
. Phản xạ Gordon: bóp mạnh vào khối cơ dép ở cẳng chân.
. Phản xạ Schaeffer: bóp mạnh vào gân Achilles của bệnh nhân.
- Nhóm gấp:
. Phản xạ Rossolimo: bàn tay bệnh nhân để úp, rủ mềm mại.  Thầy thuốc cầm và nâng tay bệnh nhân, dùng các đầu ngón tay còn lại gõ nhẹ đột ngột vào các đầu ngón tay 2-3-4 của bệnh nhân theo hướng từ dưới lên. Đáp ứng: các ngón tay gấp đột ngột (đặc biệt là ngón tay cái).
Tương tự như vậy khám phản xạ Rossolimo ở chân.
. Phản xạ Hoffmann: tay bệnh nhân để rủ, sấp. Thầy thuốc gấp mạnh đốt 3 ngón tay thứ ba của bệnh nhân rồi thả đột ngột. Đáp ứng: ngón tay cái và ngón tay trỏ của bệnh nhân khép lại như gọng kìm.
+ Phản xạ tự động tủy (phản xạ tự vệ):
Gặp trong tổn thương đường tháp khi có chèn ép tủy sống do u, khối áp xe lạnh hoặc các khối phát triển khác. Các phản xạ này rất có ý nghĩa trong chẩn đoán định khu tổn thương tủy sống.
- Phản xạ 3 co: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. Thầy thuốc kích thích ở ngọn chi (kích thích đau bằng cách bóp mạnh vào ngón chân bệnh nhân). Đáp ứng: chân bệnh nhân co lại ở 3 mức (bàn chân gấp vào cẳng chân, cẳng chân gấp vào đùi và đùi gấp vào bụng):
+ Đáp ứng 1 thì: bệnh nhân chỉ co chân lại sau đó không duỗi ra, gặp trong tổn thương tủy hoàn toàn.
+ Đáp ứng 2 thì: bệnh nhân co chân lại khi bị kích thích, sau đó lại duỗi hai chân thẳng ra, gặp trong tổn thương tủy không hoàn toàn.
- Phản xạ 3 duỗi: chân bệnh nhân co ở 3 mức như trong đáp ứng của phản xạ 3 co. Thầy thuốc kích thích ở đùi hoặc đầu gối của bệnh nhân (có thể kích thích đau bằng kim hoặc véo da đùi). Đáp ứng: chân bệnh nhân sẽ duỗi ra ở ba mức đùi, cẳng chân và bàn chân.
- Phản xạ nắm (grasping reflex): bệnh nhân ngồi, đứng hoặc nằm, bàn tay để rủ mềm mại tự nhiên. Thầy thuốc dùng ngón tay hoặc cán búa phản xạ vuốt qua lòng bàn tay bệnh nhân. Đáp ứng: bệnh nhân nắm chặt lấy cán búa phản xạ hoặc ngón tay thầy thuốc, không buông ra.
Ở trẻ nhỏ đây là phản xạ sinh lý. Ở người lớn phản xạ nắm biểu hiện tổn thương ở thùy trán.
+ Các phản xạ bệnh lý ở miệng (các phản xạ trục hay phản xạ thân não):
Các phản xạ này có thể thấy ở trẻ em và người già khoẻ mạnh. Ở người trưởng thành phản xạ biểu hiện trong liệt giả hành não, hội chứng Parkinson.
- Phản xạ mũi-môi: bệnh nhân ngồi hoặc nằm, thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ nhẹ trên sống mũi bệnh nhân. Đáp ứng: bệnh nhân co cơ vòng miệng làm cử động dẩu môi.
- Phản xạ mút: bệnh nhân như trong các phản xạ trên, thầy thuốc gõ hoặc vạch nhẹ vào môi bệnh nhân. Đáp ứng: bệnh nhân thực hiện cử động mút.
- Phản xạ da gan bàn tay-cằm (phản xạ Marinesco): bàn tay cần khám để rủ mềm mại; thầy thuốc một tay cầm bàn tay cần khám của bệnh nhân, tay kia dùng kim đầu tù vạch chậm, dứt khoát vào lòng bàn tay bệnh nhân. Đáp ứng: cơ cằm của bệnh nhân cùng bên với bàn tay bị kích thích co nhẹ.
2. Phương pháp khám dinh dưỡng.
2.1. Khám ngoài da:
   + Da mỏng, cứng, tím hay màu đá vân, nốt phỏng nước, phù toàn thân hay cục bộ?
   + Lông, tóc: rụng, cứng, dễ gãy.
   + Móng chân, tay: dăn deo, nứt nẻ, dễ gãy.
+ Loét các điểm tỳ, cùng-cụt, gót, gối. Chú ý loét sâu ở lòng bàn tay, chân.
+ Chín mé không đau.
2.2. Khám hệ cơ:
Phát hiệu teo cơ: cách xuất hiện, khu trú của teo cơ? có đối xứng không? có rung sợi cơ không? mức độ teo cơ.
Chú ý: nên kết hợp với khám phản xạ, cảm giác, phản ứng thoái hoá điện?
2.3. Khám hệ xương khớp:
Sưng, đau, biến dạng khớp.
2.4. Nhận định kết quả:
- Loét sâu: gặp trong Tabets rỗng tủy.
- Chín mé: rỗng tủy, hủi.
- Loét điểm tỳ: viêm tủy - tiên lượng xấu.
- Teo cơ: do bất động lâu, do bệnh lý tủy (viêm, xơ cột bên), do tổn thương rễ, dây thần kinh.
- Rối loạn dinh dưỡng cơ khớp: bệnh Tabet, rỗng tủy (khớp to và không đau), loãng xương (cần chụp X quang), xương không phát triển (viêm tủy xám, liệt não…).
- Chẩn đoán phân biệt:
3. phương pháp khám cơ vòng.
3.1. Một số đặc điểm giải phẫu - sinh lý:
+ Chức năng phản xạ là do cung phản xạ đối giao cảm.
+ Có sự kiểm soát của vỏ não.
+ Nhắc lại cung phản xạ: S₁-S₃, L₁-L₂ ® hạch mạc treo tràng ® cơ Détrusor, cơ thắt trong, cơ thắt ngoài.
+ Vùng cảm giác tiểu tiện: tiểu thùy cạnh trung tâm.
3.2. Cách khám:
+ Hỏi: bí đái, đái dầm dề, có cảm giác mót đái, đái không nhịn được, táo bón, phân ra không hết.
+ Nhận định rối loạn tiểu tiện:
         - Rối loạn kiểu trung ương: bí đái, mót đái không nhịn được, đái dầm cách hồi.
   - Rối loạn ngoại vi: đái dầm dề, bí đái.
   - Rối loạn đại tiện: táo bón, ỉa không kìm được.
3.3. Nguyên nhân:
+ Tổn thương não nặng nề.
   + Tổn thương tủy: chấn thương, u vùng đuôi ngựa, viêm tủy, Tabet, đái đường.