Xuất huyết tiêu hóa

1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa:
Xuất huyết tiêu hoá là hiện tượng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào ống tiêu hoá, biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu đi ngoài ra máu.
1.2. Hoàn cảnh xuất huyết tiêu hoá:
+ Giới tính: gặp cả ở nam và nữ nhưng gặp ở nam nhiều hơn ở nữ.
+ Tuổi: gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp từ 20-50 tuổi.
+ Một số yếu tố thuận lợi đưa đến xuất huyết tiêu hoá:
- Thay đổi thời tiết: xuân-hè, thu-đông.
- Căng thẳng quá mức.
- Sau dùng thuốc chống viêm, giảm đau (NSAIDS), corticoid…
2. Triệu chứng.
2.1. Triệu chứng lâm sàng:
2.1.1. Tiền triệu (dấu hiệu báo trước):
+ Đau vùng thượng vị dữ dội hơn mọi ngày ở người có loét dạ dày hoặc loét hành tá tràng.
+ Cảm giác cồn cào, nóng bỏng vùng thượng vị, mệt lả sau uống NSAIDS hoặc corticoid.
+ Nhân lúc thay đổi thời tiết, sau gắng sức quá mức hoặc chẳng có lý do gì tự nhiên thấy chóng mặt, hoa mắt, mệt mỏi, thoáng ngất, lợm giọng, buồn nôn và nôn.
+ Có khi không có dấu hiệu báo trước nôn ộc ra nhiều máu đỏ tươi, gặp do vỡ tĩnh mạch thực quản.
2.1.2. Triệu chứng lâm sàng (thường gặp, tùy từng tạng chảy máu):
* Nôn ra máu:
+ Nôn ra máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản:
- Không có dấu hiệu báo trước.
- Tự nhiên nôn ộc ra máu đỏ tươi, không có thức ăn, máu nôn ra có thể đông lại.
+ Do loét dạ dày, hành tá tràng:
- Số lượng ít nhiều tùy mức độ.
- Máu thành cục như hạt ngô, hạt đậu.
- Màu nâu sẫm hoặc đỏ nhạt.
- Lẫn với thức ăn, dịch nhầy loãng.
+ Chảy máu đường mật: nôn máu đông có hình thỏi nhỏ dài giống ruột bút chì.
* Ỉa phân có máu:
+ Đen sệt, nát như nhựa đường, hoặc sệt lỏng như bã cà phê.
+ Mùi thối khắm (như cóc chết).
+ Số lần đi ngoài: tùy mức độ có thể 2-3 lần trong 24h hoặc nhiều hơn.
* Dấu hiệu mất máu cấp (sau nôn ra máu, ỉa ra máu) có thể thấy:
+ Ngất xỉu, vã mồ hôi, chân tay lạnh, nổi da gà, da niêm mạc nhợt; có khi vật vã, giãy dụa.
+ Mạch quay (nhịp tim) nhanh 120 lần/phút, nhỏ khó bắt.
+ Huyết áp động mạch tối đa giảm 100-90-80mmHg, có khi không đo được huyết áp.
+ Đái ít hoặc vô niệu.
2.2. Xét nghiệm:
* Xét nghiệm máu:
+ Hồng cầu giảm (tùy mức độ).
+ Huyết sắc tố giảm.
+ Hematocrit giảm.
+ Hồng cầu lưới tăng (bình thường 0,8-1,2%).
* Xét nghiệm phân:
Phản ứng Weber- Meyer (+).
* Nội soi dạ dày, thực quản:
Thấy được ổ máu chảy ở vị trí nào, số lượng một hay nhiều ổ, máu chảy thành tia hay rỉ rả.
3. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá.
3.1. Chẩn đoán xác định:
* Trường hợp dễ:
Nhìn được chất nôn có máu hoặc phân là máu của bệnh nhân.
* Trường hợp khó:
Nếu không chứng kiến, dựa vào hỏi bệnh:
+ Hỏi kỹ các chất nôn và phân.
+ Hỏi tiền triệu.
+ Hỏi tiền sử có bệnh dạ dày, có dùng thuốc NSAIDs, corticoid…
+ Khám da, niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ khó bắt. Đo huyết áp: huyết áp tối đa thấp 100-90-80mmHg.
+ Xét nghiệm: hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, hồng cầu lưới tăng.
+ Nội soi dạ dày-thực quản: thấy vị trí mức độ chảy máu.
+ Xét nghiệm phân: Weber- Meyer (+).
3.2. Chẩn đoán mức độ xuất huyết tiêu hoá:
3.2.1. Ý nghĩa của chẩn đoán mức độ xuất huyết tiêu hoá:
+ Chẩn đoán đúng mức độ có phác đồ điều trị phù hợp, kết quả cầm máu nhanh, bệnh nhân hồi phục nhanh.
+ Để tiên lượng, có phương pháp điều trị hợp lý, hiệu quả (phẫu thuật, tiêm cầm máu qua nội soi…).
3..2.2. Bảng phân loại mức độ xuất huyết tiêu hoá:

Chỉ tiêu/Mức độ	Nặng	Vừa	Nhẹ
Mạch quay (nhịp/phút)	>120	100-200	<100
Huyết áp tối đa (mmHg)	<90	90-100	>100
Hồng cầu (triệu/mm³)	<2	2-3	>3
Huyết sắc tố (%)	<40	41-60	>60
Hematocrit (%)	<20	30	>30

3.3. Chẩn đoán phân biệt:
3.3.1. Nôn ra máu cần phân biệt:
+ Ho ra máu: máu ra sau cơn ho, máu đỏ tươi có bọt, máu ra kéo dài ít dần nên được ví là đuôi khái huyết.
+ Chảy máu cam: thăm khám mũi sẽ thấy tổn thương niêm mạc mũi, có mạch máu tổn thương.
+ Ăn tiết canh; sau ăn tiết canh nôn ra, toàn trạng tốt, da niêm mạc vẫn hồng hào.
3.3.2. Ỉa phân đen cần phân biệt:
+ Sau uống bismuth, than hoạt, phân có màu đen nhưng không thối khắm, hỏi trước đấy có dùng các thuốc trên.
+ Phân đen do mật nhiều: phân nhìn kỹ có màu xanh không thối.
+ Phân đen do táo bón lâu ngày, phân cứng, sẫm, không đen.
4. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa:
4.1. Nguyên nhân chảy máu tiêu hoá cao (từ dây chằng Treitz trở lên):
4.1.1. Những nguyên nhân nằm ở bộ máy tiêu hoá:
+ Viêm thực quản trào ngược dịch vị, hoá chất.
+ Ở thực quản:
- U thực quản, polip thực quản.
- Giãn tĩnh mạch thực quản.
- Dị vật: hóc xương, hạt hồng, hạt mít…
+ Ở dạ dày:
- Loét dạ dà-tá tràng.
- Ung thư dạ dày.
- Viêm dạ dày.
- Thoát vị hoành.
- Dị dạng mạch máu.
+ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: làm cho tĩnh mạch nông thực quản, dạ dày giãn to và có thể vỡ. Nguyên nhân của tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường gặp là:
- Xơ gan.
- Ung thư gan.
- Huyết khối tĩnh mạch cửa.
- Viêm tụy mạn.
- Bloc ngoài gan:
. Đè ép vào tĩnh mạch cửa (ung thư tụy, dạ dày hiếm khi viêm tụy mạn, hạch lao cuống gan, viêm xơ cuống gan sau viêm đường mật, nang đè vào).
. Ung thư gan.
. Tắc tĩnh mạch cửa do nhiều nguyên nhân.
- Bloc trong gan: xơ gan, gan xơ bẩm sinh, ung thư gan thứ phát.
- Bloc trên gan: tắc tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy (bệnh tắc tĩnh mạch) hoặc tắc các thân tĩnh mạch to trên gan (hội chứng Budd-Chiari).
+ Chảy máu đường mật: máu từ trong gan đổ vào đường mật xuống tá tràng. Nguyên nhân chảy máu đường mật thường là:
- Ung thư gan.
- Sỏi mật hoặc giun lên ống mật.
- Áp xe đường mật.
- Dị dạng động mạch gan.
4.1.2. Những nguyên nhân nằm ngoài hệ tiêu hóa:
+ Một số bệnh máu:
- Bệnh bạch cầu cấp, bạch cầu mạn.
- Bệnh suy tủy xương: tiểu cầu giảm dẫn đến chảy máu.
- Bệnh máu chậm đông: thiếu các yếu tố tạo nên prothrompin.
- Bệnh ưa chảy máu: thiếu về số lượng, chất lượng tiểu cầu.
+ Suy gan; xơ gan, viêm gan làm tỉ lệ prothrombin giảm gây chảy máu.
+ Do dùng một số thuốc:
- Một số thuốc có biến chứng ở dạ dày: corticoid, thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDS)…
- Thuốc chống đông: heparin, dicoumarol.
4.2. Nguyên nhân gây chảy máu tiêu hoá thấp (ỉa máu tươi hoặc đen):
4.2.1. Những nguyên nhân ở hệ tiêu hoá:
+ Ở ruột non: ít gặp
- Khối u ruột non
- Polyp.
- Lồng ruột.
- Bệnh Crohn trực tràng.
- Viêm túi thừa Meckel.
+ Ở đại tràng: hay gặp hơn.
- Khối u đại tràng nhất là hồi-manh tràng...
- Polyp.
- Lồng ruột.
- Viêm loét hồi-manh tràng do thương hàn.
- Bệnh viêm loét trực-đại tràng chảy máu.
- Lao đại tràng hay gặp ở hồi-manh tràng.
- Bệnh Crohn.
- Dị dạng mạch máu.
- Loét không đặc hiệu (không rõ nguyên nhân).
- Túi thừa (diverticule).
+ Nguyên nhân ở hậu môn-trực tràng:
- Gồm phần lớn các nguyên nhân như ở ruột non, đại tràng; ngoài ra có thể thêm các nguyên nhân sau:
- Trĩ hậu môn (nội và ngoại).
- Sa niêm mạc hậu môn.
- Táo bón.
- Kiết lỵ (amip hay trực khuẩn) có thể ở toàn bộ đại tràng nhưng bao giờ cũng gây loét ở trực tràng.
- Viêm hậu môn (thường do nhiễm khuẩn).
- Nứt hậu môn.
4.2.2. Những nguyên nhân nằm ngoài hệ tiêu hoá:
Gồm các nguyên nhân đã nêu ở phần tiêu hoá cao. Ngoài ra có thể gặp các nguyên nhân khác hiếm hơn:
+ Tụy lạc chỗ.
+ Niêm mạc tử cung lạc chỗ chảy máu trùng với kỳ kinh, dị ứng: niêm mạc ống tiêu hoá phù nề chảy máu. Đặc biệt hội chứng Schonlein hay gây chảy máu tiêu hoá, dễ nhầm với viêm ruột hoại tử.
+ Cao huyết áp biến chứng chảy máu tiêu hoá.
Để chẩn đoán được nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá không dễ. Ngày nay có sự trợ giúp của siêu âm, nội soi, X quang, xét nghiệm, sinh hoá gan-mật, việc chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá nhanh và chính xác hơn.
5. Một số nguyên tắc điều trị cấp cứu xuất huyết tiêu hoá.
5.1. Nhanh chóng tìm cách cầm máu cho bệnh nhân:
+ Cho bệnh nhân nằm bất động tuyệt đối tại giường:
- Mùa đông nằm nơi ấm, mùa hè nằm nơi thoáng nhưng không lộng gió.
- Xét nghiệm ngay: HC, Hb, hematocrit, nhóm máu.
+ Cho bệnh nhân truyền dịch, truyền máu, thuốc cầm máu.
+ Chống choáng nếu có.
5.2. Xác định mức độ xuất huyết tiêu hoá để có thái độ xử lý tích cực thích hợp (điều trị nội, ngoại, hoặc tiêm cầm máu qua nội soi…).
5.3. Theo dõi mạch, huyết áp, các chất bài tiết thật sát sao từng giờ.
5.4. Nếu xác định rõ nguyên nhân, có thể kết hợp điều trị nguyên nhân.

Họ tên:
Email:
Điện thoại:
Nội dung:	Ý kiến khách hàng...
Mã bảo mật