Triệu chứng cơ năng bệnh khớp.

Triệu chứng cơ năng bệnh khớp.
Triệu chứng cơ năng bệnh khớp thu được nhờ hỏi bệnh nhân một cách tỉ mỉ trước khi tiến hành khám để phát hiện các triệu chứng thực thể. Khi điều kiện cho phép, việc hỏi bệnh cần cởi mở, không có sự cách biệt giữa bệnh nhân và thầy thuốc. Nếu bệnh nhân đau hoặc khó khăn khi đi lại, ngồi, đứng...có thể cho bệnh nhân ngồi nghỉ hoặc tự tạo tư thế thoải mái nhất. Khi chú ý đến bệnh nhân ngay từ đầu có thể tạo được mối quan hệ thân thiện giữa bệnh nhân và thầy thuốc. Tránh cho bệnh nhân những điều sợ hãi và làm cho bệnh nhân tin tưởng ở thầy thuốc. Khi hỏi bệnh nên mở đầu bằng câu hỏi mở như: “vì sao anh (chị) phải đi khám bệnh”, câu hỏi kiểu như vậy sẽ giúp bệnh nhân kể những triệu chứng chính. Lắng nghe lời kể chính xác của bệnh nhân và những từ mô tả các triệu chứng cũng như thu nhận bất kỳ thông tin nào từ bệnh nhân là rất quan trọng. Thầy thuốc cũng biết cách hạn chế những tình trạng kể dài dòng. Nếu bệnh nhân miễn cưỡng trả lời các thông tin hoặc khó mô tả các triệu chứng, thầy thuốc cần đặt các câu hỏi cụ thể hơn. Khi bệnh nhân là trẻ em thì cần hỏi cả trẻ, bố mẹ hoặc những người trông trẻ về những triệu chứng chính mà trẻ thường hay kêu và những triệu chứng khám xét trước đây.
1.1. Những triệu chứng cơ năng chủ yếu:
Hỏi toàn diện là rất cần thiết để thu thập những thông tin về những triệu chứng chính của bệnh nhân. Đánh giá tỷ mỉ các đặc điểm của triệu chứng có ý nghĩa quan trọng gợi ý chẩn đoán, bao gồm:
- Vị trí, tính chất, mức độ, diễn biến, các yếu tố làm tăng lên hoặc giảm đi của các triệu chứng, mối liên quan với các triệu chứng khác.
- Đau thường là triệu chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân bị bệnh khớp và là lý do buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh. Xác định chính xác vị trí đau tại khớp hay cạnh khớp. Đau sâu hoặc rất khó chỉ chính xác một điểm đau thường là đau tại khớp; ngược lại, đau nông và hoặc có thể dễ dàng chỉ rõ điểm đau dọc theo gân hoặc dây chằng thường là tổn thương cạnh khớp. Tính chất hay mức độ đau do bệnh nhân kể khi so sánh với các kiểu đau khác, nguồn gốc của đau thường được xác định nhờ cảm giác của bệnh nhân: đau cơ thường được mô tả đau căng cứng, ngược lại đau do thần kinh thường được mô tả đau như kim châm hoặc đau như điện giật.
- Mức độ đau đôi khi khó xác định vì các bệnh nhân có ngưỡng đau khác nhau. Một số bệnh nhân vì lí do muốn được quan tâm nhiều hơn có thể cường điệu mức độ đau. Trẻ em có thể đánh giá mức độ đau bằng cách hình tượng hoá bằng các hình vẽ tương ứng với các mức độ đau để trẻ nhận xét qua đó có thể nhận biết mức độ đau của trẻ.
- Diễn biến của đau: bao gồm thời điểm khởi phát, cách khởi phát (từ từ hay đột ngột), thời gian đau, sự tiến triển của đau có ý nghĩa quan trọng cho chẩn đoán. Ví dụ: đau có thể cấp tính (thời gian < 6 tuần) trong các bệnh như Gút, viêm khớp nhiễm khuẩn đau mãn tính (thời gian kéo dài > 6 tuần) trong các bệnh thoái hoá khớp, viêm khớp dạng thấp. Đau khớp có thể từng đợt (như trong bệnh Gút), đau tăng dần, di chuyển (viêm khớp dạng thấp). Đau khớp di chuyển là tình trạng xuất hiện đau ở một khớp mới trong khi các khớp đau trước đó có thể còn đau hoặc hết đau. Đau khớp di chuyển nhanh (< 1 tuần) gặp trong viêm khớp do thấp tim, do virus hoặc do lậu cầu. Đau khớp di chuyển chậm (< 3 tháng) gặp trong viêm khớp dạng thấp, đau tăng về đêm và sáng sớm thường đau do viêm, đau tăng về đêm và sáng sớm ở trẻ em có thể  là đau do đang tuổi phát triển, viêm xương, u xương.
- Các yếu tố làm tăng hoặc giảm cảm giác đau như: khi nghỉ ngơi hay hoạt động, khi nóng hay lạnh cũng cần khai thác kỹ. Đau xuất hiện trong những điều kiện đó có thể là gợi ý để tìm nguyên nhân như: đau có liên quan đến việc lập đi lập lại một động tác cử động trong công việc gặp ở những bệnh nhân bị đau cổ tay, đau cơ-xương ở trẻ em chỉ xuất hiện ở nhà trường có thể do những hoạt động quá mức của trẻ. Các triệu chứng liên quan như sút cân, căng thẳng tinh thần có thể giúp xác định bản chất của quá trình bệnh.
- Sưng khớp: là một trong những triệu chứng hay gặp trong các bệnh khớp. Sưng khớp vừa có thể là triệu chứng chủ quan của bệnh nhân (như bệnh nhân tự nhận thấy) vừa là triệu chứng khách quan. Cũng như triệu chứng đau, sưng khớp cần được hỏi kỹ về vị trí, cách khởi phát, các yếu tố làm tăng hoặc giảm sưng khớp. Xác định vị trí sưng liên quan đến các cấu trúc riêng biệt của khớp như dạng túi hay cả một vùng rộng. Sưng khớp có thể do viêm bao hoạt dịch hoặc phần mềm cạnh khớp hoặc do tràn dịch trong ổ khớp, sưng khớp trong các bệnh viêm khớp mạn tính do tăng sinh màng hoạt dịch, xơ hoá các tổ chức cạnh khớp có thể dẫn đến sự biến dạng của khớp. Vị trí các khớp sưng có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định chẩn đoán, ví dụ viêm khớp dạng thấp sưng các khớp nhỏ, nhiều khớp có tính chất đối xứng ở bàn ngón tay và bàn ngón chân, có thể kèm theo teo cơ và biến dạng khớp; trong viêm khớp vảy nến thường sưng ở các khớp đốt xa của ngón tay; trong bệnh Gút thường sưng ở khớp đốt bàn ngón cái của bàn chân một hoặc hai bên. Sưng khớp cũng có thể là bệnh của tổ chức cạnh khớp như viêm gân, viêm bao cân mà không có biểu hiện tổn thương ở khớp. Cách khởi phát của sưng khớp cũng gợi ý tìm nguyên nhân như sưng khớp sau chấn thương. Các yếu tố làm tăng hay giảm sưng khớp có thể liên quan như vận động, nghỉ ngơi, đáp ứng với thuốc điều trị...
- Hạn chế cử động khớp là triệu chứng thường được bệnh nhân mô tả những khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày. Các động tác, làm các công việc hàng ngày cần được hỏi kỹ như: tắm, đi ngoài, mặc quần áo, đi bằng gót. Thời gian kéo dài và mức độ hạn chế cử động khớp cũng rất quan trọng, bệnh nhân thích nghi với trạng thái đó như thế nào? Các dụng cụ cần thiết hỗ trợ như ghế đẩu, nạng chống, người dìu có thể xác định mức độ hạn chế vận động.
Cách khởi phát triệu chứng có thể giúp định hướng chẩn đoán: mất cử động đột ngột có thể liên quan đến đứt, rách gân; ngược lại, hạn chế cử động tăng dần do sự co cơ có thể do tình trạng viêm mãn tính.
Hiện tượng cứng khớp là cảm giác không thoải mái và/hoặc hạn chế cử động sau một thời gian không cử động (còn gọi hiện tượng phá rỉ khớp): cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ là triệu chứng quan trọng trong viêm khớp dạng thấp và thường gặp ở nhiều khớp. Cứng khớp xuất hiện sau thời gian khoảng 60 phút không cử động thường gặp trong thoái hoá khớp.
Cảm giác cứng khớp thường liên quan khá chặt chẽ với vị trí khớp bị tổn thương. Bệnh nhân thường khó diễn tả mức độ cứng khớp. Nhiều bệnh nhân không hiểu khái niệm cứng khớp. Họ có thể hình dung như cảm giác đau, khó chịu, yếu hoặc mệt. Cách hỏi bệnh nhân về thời gian cứng khớp đó là khi bệnh nhân bắt đầu tỉnh giấc lúc buổi sáng và thời gian cứng khớp mà bệnh nhân tự nhận thấy. Xác định khi nào bệnh nhân cảm thấy khớp trở lại mềm mại, dễ chịu nhất. Thời gian cứng khớp được tính cho đến khi bệnh nhân dễ chịu nhất. Bệnh nhân có thể thấy thời gian cứng khớp thay đổi theo ngày. Tốt nhất là bệnh nhân tự ước lượng thời gian cứng khớp trung bình trong tuần vừa qua hơn là trong ngày hỏi-khám bệnh.
Triệu chứng giảm hoặc mất trương lực cơ có thể đi kèm với các triệu chứng khác như cứng khớp, mệt, do đó đôi khi làm cho bệnh nhân khó tách biệt với các triệu chứng đi kèm khác. Yếu cơ thực sự được phát hiện bằng việc không làm được các động tác trong sinh hoạt hàng ngày như đi lại, cầm nắm, nhai, nuốt, đi vệ sinh. Yếu cơ thường xuất hiện trong các biểu hiện viêm cơ các nhóm cơ gốc chi, ngược lại trong bệnh thần kinh thì gây yếu cơ ở ngọn chi.
Những bệnh nhân bị bệnh cơ thật sự khó phân biệt được yếu cơ với mệt mỏi chung.
Mệt mỏi là một trong những triệu chứng bệnh nhân than phiền nhiều nhất liên quan đến các bệnh khớp. Đó là cảm giác mệt mỏi, tình trạng uể oải và thường kèm theo việc giảm khả năng làm việc. Sự mệt mỏi được đánh giá bằng thời gian xuất hiện, tần suất, mức độ và khả năng thực hiện các công việc hàng ngày. Cần hỏi thêm về các căng thẳng tâm lý, chế độ ăn, ngủ và các hoạt động. Mệt mỏi thường xuất hiện trong tình trạng viêm  như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp...
1.2. Các triệu chứng cơ năng khác:
- Cần hỏi bệnh nhân về các biện pháp điều trị đã dùng trước khi vào viện như: các biện pháp không dùng thuốc, điều trị vật lý, các thuốc đã dùng, liều lượng và thời gian, hiệu quả của các biện pháp đó có thể giúp do việc cân nhắc chỉ định các biện pháp điều trị tiếp theo. Ngoài ra, tất cả các thuốc thường dùng cũng cần hỏi kỹ nhằm phát hiện các tương tác thuốc hoặc các triệu chứng tại khớp do các thuốc gây ra như luput ban đỏ do thuốc...
Tiền sử về quan hệ tình dục có thể xác định được nguyên nhân gây bệnh. Ví dụ: viêm niệu đạo xuất hiện trước khi khởi phát đau gót chân hoặc sưng khớp là cơ sở  để chẩn đoán hội chứng Reiter.
Tiền sử gia đình cũng có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán. Một số bệnh khớp có liên quan đến yếu tố di truyền như bệnh viêm cột sống dính khớp có kháng nguyên HLA B27 (+), hội chứng Reiter, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp do bệnh đại tràng, có thể xảy ra ở nhiều thành viên trong cùng gia đình. Tiền sử gia đình ở bệnh nhân luput ban đỏ ở trẻ em cũng thường gặp. Các yếu tố môi trường, nghề nghiệp, nhiễm virus, vi khuẩn cũng cần hỏi kỹ.
Cần hỏi về tiền sử bệnh loét dạ dày-tá tràng vì có liên quan đến sự lựa chọn các biện pháp điều trị: các thuốc chống viêm giảm đau dùng trong các bệnh khớp thường có tác dụng phụ gây viêm, loét, chảy máu, thậm trí thủng dạ dày có thể dẫn đến tử vong.