Hội chứng Porphyrin niệu

Porphyrin niệu là bệnh bẩm sinh do sự thiếu hụt các men trong quá trình tổng hợp  Hem, Hem được tổng hợp từ succinyl CoA và glycine. Quá trình tổng hợp như sau:
Sự thiếu hụt một trong những men trên sẽ dẫn đến porphyrin niệu, bệnh có tính chất di truyền, thường hay thiếu men proto-oxidase. Biểu hiện của chứng porphyrin niệu: nước tiểu màu đỏ, xuất hiện thành từng đợt, quay ly tâm không có hồng cầu lắng ở đáy ống nghiệm. Đái porphyrin thường gây tổn thương ở nhiều cơ quan:
                - Tổn thương gan: viêm gan cấp tính (tăng bilirubin máu, tăng SGOT, SGPT).
                - Đau bụng dữ dội thành từng cơn không rõ căn nguyên.
                - Tổn thương não gây liệt vận động, liệt cơ hô hấp.
                - Tổn thương da, chủ yếu tình trạng da dễ nhậy cảm với ánh sáng, sạm da.
                - Một số trường hợp thiếu máu.
 


     Bình thường, protein niệu không có hoặc protein niệu dưới 0,2g/24giờ. Protein niệu (+) khi lượng protein niệu vượt quá 0,2g/ngày. Protein niệu không màu, kết tủa khi đun nóng, hoặc tủa khi nhỏ axit sulfosalicylic, axit nitric, axit acetic. Khi protein niệu vượt quá 3 g/24 giờ sẽ xuất hiện hội chứng thận hư.
Có 3 loại protein niệu:
- Protein niệu nguồn gốc là protein của huyết tương.
       - Bence-Jones protein là chuỗi nhẹ của immunoglobulin do tương bào sản xuất.
       - Tamm-Horsfall protein là những muco protein do tế bào biểu mô ống thận sản xuất.
       1. Thành phần của protein niệu và căn nguyên.
     Thành phần chủ yếu của protein niệu thông thường là albumin và globulin. Dựa vào kết quả điện di protein, người ta chia protein niệu chọn lọc và không chọn lọc.
       1.1. Protein niệu chọn lọc:
        Khi albumin niệu chiếm > 80% lượng protein niệu được gọi làprotein niệu chọn lọc, nếu albumin niệu > 90% được gọi protein niệu rất chọn lọc. Protein niệu chọn lọc gặp trong hội chứng biến đổi tối thiểu (bệnh thận hư nhiễm mỡ). Protein niệu chọn lọc thường có tiên lượng tốt, đáp ứng tốt với điều trị bằng corticoid. 
     1.2. Protein niệu không chọn lọc:
Khi albumin niệu < 80% lượng protein niệu. Protein niệu không chọn lọc gặp trong các bệnh sau:
            + Viêm cầu thận cấp do liên cầu khuẩn.
     + Viêm cầu thận mãn tính không rõ căn nguyên:
             - Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch.
- Viêm cầu thận màng
- Viêm cầu thận màng tăng sinh.
-Viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch.
- Viêm cầu thận ổ đoạn.
- Xơ hoá cầu thận ổ đoạn
      + Viêm  cầu thận thứ phát:
- Viêm cầu thận do luput ban đỏ hệ thống.
- Viêm cầu thận do viêm đa cơ.
- Tổn thương thận do xơ cứng bì toàn thể.
- Hội chứng Goodpasture.
- Bệnh u hạt Wegener.
      + Tổn thương thận do đái đường:  protein niệu xuất hiện là dấu hiệu xấu, thường kèm theo xơ hoá tiểu động mạch thận lành tính hoặc xơ hoá tiểu động mạch thận ác tính, hội chứng thận hư, suy thận xuất hiện sớm.
      + Tổn thương thận do thai nghén: protein niệu > 3 g/ngày, hội chứng thận hư, tăng axit uric, tăng creatinin và tăng huyết áp. Đó là những dấu hiệu của tiền sản giật.
      1.3. Cơ chế bệnh sinh của protein niệu:
      1.3.1. Mất điện thế âm tính màng nền:
       Màng lọc lọc của cầu thận được cấu tạo rất phức tạp gồm 3 lớp:
       - Lớp trong cùng là tế bào biểu mô láng không hoàn toàn trên bề mặt màng nền tạo nên những lỗ nhỏ có kích thước 160A^o. Màng nền cầu thận được cấu tạo bởi các sợi glycoprotein đan chéo nhau và tạo nên các lỗ có kích thước 110A^o. Lớp ngoài cùng là tế bào biểu mô có giả túc bám chi chít trên màng nền, giữa các chân có các lỗ nhỏ kích thước 70A^o. Các lỗ nhỏ màng lọc có hình dáng, kích thước khác nhau. Trên các lỗ nhỏ phía trong và ngoài màng nền đều có điện tích âm tính tạo bởi các anion của axit sialic. Các lỗ nhỏ ở màng nền cho phép các phân tử protein trung hoà hoặc mang điện tích (+) có kích thước phân tử < 42A^o vượt qua màng lọc dễ dàng, nhưng không cho phép tất cả protein máu có kích thước phân tử  từ  22A^otrở lênmang điện tích (-) vượt qua màng lọc vào khoang Bowmann. Trong một ngày đêm có gần 60 kg protein máu đi qua cầu thận nhưng chỉ thải ra ngoài 0,20g/ngày. Ngày nay, người ta đã xác định chắc chắn vai trò các điện  tích (-) trong việc ngăn cản, đẩy tất cả những protein máu mang điện tích âm có từ 22A^otrở lên  quay trở lại máu, không cho phép vượt qua màng nền vào khoang Bowmann. Trên thực nghiệm, khi tiêm puromycin cho động vật thực nghiệm sẽ làm mất điện thế (-) của màng nền cầu thận làm xuất hiện protein niệu. Hình ảnh mô bệnh học thận do puromycin tương tự như tổn thương mô bệnh học của hội chứng thận hư biến đổi tối thiểu. Người ta cho rằng chính các cytokin, interleukin đã triệt tiêu điện thế (-) màng nền cầu thận.
      1..3.2. Rối loạn huyết động:
      Tăng áp lực thủy tĩnh trong cuộn mạch cầu thận làm tăng tính thấm  của màng nền cầu thận đối với protein máu, làm tăng protein niệu. Albumin có kích thước phân tử 36A^o dễ dàng vượt qua màng nền vào khoang Bowmann. Bệnh sinh của tăng áp lực thủy tĩnh là do hoạt động angiotensin tổ chức, làm co thắt động mạch đi hoặc do hoạt động cuả hệ thống giãn mạch làm tăng lượng máu đến cầu thận. Dựa trên cơ sở của giả thuyết này, người ta đã sử dụng thuốc ức chế men chuyển và thuốc chống viêm không steroid trong điều trị giảm protein niệu. Các thuốc ức chế men chuyên làm giãn động mạch đi, giảm áp lực lọc làm giảm protein niệu. Các thuốc không steroid ức chế tổng hợp prostaglandin giãn mạch làm giảm lượng máu đến cầu thận, giảm áp lực lọc, giảm protein niệu. Sự triệt tiêu mạng điện thế âm tính và tăng áp lực thủy tĩnh trong cuộn mạch cầu thận hình thành protein niệu chọn lọc.
     1.3.3. Biến đổi cấu trúc màng nền cầu thận:
      Sự biến đổi cấu trúc màng nền do tác động của các yếu tố viêm, sự tác động của phức hợp bổ thể C₇, C₈ vàC₉ ; sự hoạt động của đại thực bào, các tế bào Tc và NK tiết các cytokin gây độc đã biến đổi tính chất sinh học của màng nền cho phép protein có phân tử lượng lớn vượt qua màng lọc vào hệ thống dẫn niệu, tạo nên protein không chọn lọc.
      1.3.4. Tăng tính thấm màng nền do các yếu tố viêm:
       Hoạt động của cytokin, bradykinin, histamin, leucotrien, C3a và C5a có tác dụng tăng tính thấm màng nền.
       2. Paraprotein.
        2.1. Bence-Jones protein:
     Bence-Jones protein là chuỗi nhẹ globulin miễn dịch gặp ở bệnh huyết học ác tính, chủ yếu bệnh ác tính dòng tương bào (bệnh đa u tủy). Đặc điểm của Bence-Jones protein là sẽ đông vón ở nhiệt độ 60-70^oC, tan ở nhiệt độ 100^oC nên còn gọi protein niệu nhiệt tán. Bence-Jones protein  có thể kết tủa trong lòng ống thận gây suy thận cấp tính.  Thuốc cản quang đường tĩnh mạch có khả năng gây kết tủa Bence-Jones protein. Protein niệu nhiệt tán lắng đọng trong màng nền cầu thận và màng nền ống thận gây tổn thương ống thận, cầu thận dẫn đến suy thận mãn tính. Suy thận mãn tính là một trong những nguyên nhân tử vong của đa u tủy.
        2.2. Tamm -Horsfall protein:
       Tamm-Horsfall protein thực chất là những mucin do tế bào ống thận bài tiết, có tác dụng bảo vệ tế bào biểu mô tránh những tác động độc hại của nước tiểu. Tamm-Horsfall protein tăng bệnh lý ống kẽ thận và rất dễ đông vón khi tương tác với các thuốc cản quang đường tĩnh mạch làm  tắc ống thận và dẫn đến suy thận cấp tính.