Phù là tình trạng ứ nước ở khoang gian bào, do nhiều nguyên nhân khác nhau. Phù là triệu chứng lâm sàng hay gặp và xuất hiện sớm trong bệnh cầu thận. Vị trí: phù hai mi mắt, phù trước xương chày, quanh mắt cá, mu bàn chân, vùng cùng cụt làm mất nếp nhăn trên da, mất các hõm tự nhiên quanh mắt cá chân, phù mềm ấn lõm rõ rệt. Phù nhiều về sáng, chiều giảm phù tạo nên sự thuyên giảm giả tạo. Phù mức độ nhẹ, kín đáo thường không có triệu chứng, nhiều trường hợp bệnh nhân không biết bị phù từ bao giờ kèm theo những triệu chứng tản mãn như mệt mỏi, đau âm ỉ vùng thắt lưng, ăn không ngon, không ảnh hưởng đến thể lực. Phù to, tăng cân nhiều gây cảm giác khó chịu: mệt mỏi, không muốn đi lại, buồn nôn, nôn, đi lỏng, đái ít, xuất hiện tình trạng bụng ậm ạch khó tiêu, nặng bụng, căng tức khó thở, tức thở khi nằm do tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màmg phổi.
- Tràn dịch ổ bụng (cổ chướng tự do): bụng to bè, mất nếp nhăn ở thành bụng, rốn lồi, không có tuần hoàn bàng hệ, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu ba động (+). Chọc dịch ổ bụng có dịch, dịch thấm không màu, phản ứng Rivalta (-).
- Tràn dịch màng phổi và thường xuất hiện ở màng phổi phải, mức độ nhẹ hoặc trung bình, một số trường hợp tràn dịch màng phổi mức độ nặng. Dấu hiệu thực thể khi thăm khám là hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm. X quang có hình ảnh tràn dịch, chọc dịch màng phổi: dịch thấm không màu, phản ứng Rivalta (-).
- Tràn dịch màng tinh hoàn: hai tinh hoàn to, căng, trong buồng tối soi đèn pin có màu hồng.
1. Bệnh sinh của phù.
1.1. Giảm áp lực keo của máu:
Sự trao đổi dịch ở khoảng gian bào được chi phối bởi hai áp lực: áp lực thủy tĩnh và áp lực keo. Sự chênh lệch giữa áp lực thủy tinh và áp lực keo trong và ngoài mao mạch duy trì sự trao đổi dịch ở khoảng gian bào.
Sơ đồ 9. Quá trình vận chuyển nước ở mao tĩnh mạch và mao động mạch.
ALTT= 30 |
| ALK= -10 |
ALK =- 25 |
| ALTT=8 |
| Mao động mach |
| ALK=-10 |
| ALTT= 8 |
| ALK =- 25 |
ALTT=15 |
| Mao tĩnh mach |
+ Ở phía mao động mạch:
- Áp lực thủy tĩnh (ALTT) trong lòng mao động mạch: 30 mmHg, áp lực keo (ALK): - 25 mmHg (trái chiều với áp lực thủy tĩnh). Trong tổ chức kẽ: ALTT= 8 mmHg, ALK = - 10 mmHg.
- Áp lực đẩy nước từ mao động mạch vào khoảng kẽ là: (30 mmHg- 8 mmHg) + {(-25 mmHg) – (- 10 mmHg)} = 7 mmHg
+ Ở phía mao tĩnh mạch:
Trong mao tĩnh mạch ALTT = 15 mmHg, ALK =-25 mmHg. Trong dịch kẽ ALTT = 8 mmHg, ALK = -10 mmHg. Áp lực hút dịch từ khoảng kẽ vào mao tĩnh mạch: (15 mmHg- 8 mmHg) + {(-25 mmHg) - (-10 mmHg)} = - 8 mmHg.
Sơ đồ 10. Cơ chế bệnh sinh của phù trong hội chứng thận hư
Khi protein máu giảm <60g/lít, albumin <30 g/lít dẫn đến giảm áp lực keo của máu, làm tăng vận chuyển dịch từ mao động mạch vào khoảng kẽ và giảm vận chuyển dịch từ khoảng kẽ về mao tĩnh mạch gây ứ dịch khoang gian bào dẫn đến phù nề. Phù do giảm áp lục keo gặp trong:
- Hội chứng thận hư: protein nhiều > 3,5g/diện tích cơ thể 1,73 m2/ngày dẫn đến giảm albumin máu, giảm áp lực keo.
- Xơ gan giai doạn mất bù: gan giảm khả ngang tổng hợp albumin, giảm áplực keo.
-Thiểu dưỡng do tuổi già, do bệnh lý mãn tính ăn uống kém, suy kiệt do bệnh lý ác tính gây giảm protein máu.
1.2. Giảm mức lọc cầu thận:
Do ứ trệ dịch ở khoảng gian bào và tổn tương nhu mô thận (phù nề, xuất tiết, tăng sinh) lưu lượng tuần hoàn giảm, lượng máu đến thận giảm, chức năng lọc của cầu thận giảm. Giảm mức lọc cầu thận gây ứ nước, ứ muối trong cơ thể, làm tăng khối lượng dịch ngoại bào.
1.3. Cường aldosteron thứ phát:
Lượng máu đến thận giảm kích thích bộ máy cạnh cầu thận tăng tiết renin, mặt khác lượng máu đến thận giảm, lưu lượng dịch trong ống lượn gần giảm tác động lên bộ phận nhận cảm ở vùng muculadens, những thông tin này được truyền đến tế bào cạnh cầu thận (phản xạ khứ hồi ống-cầu thận) hoạt hoá tế bào cạnh cầu thận, tăng cường tiết renin, tăng tiết aldosteron, tăng hấp thu muối nước ở ống thận, hậu quả sẽ tăng khối lượng dịch ngoại bào. Tăng aldosteron thứ phát gặp trong các bệnh sau: hội chứng thận hư, xơ gan mất bù, suy tim .
1.4. Tăng tiết ADH:
Giảm lưu lượng tuần hoàn kích thích tác động lên bộ phận nhận cảm áp lực ở xoang động mạch cảnh cảnh hoạt hoá hệ giao cảm, tăng tiết ADH, mặt khác lưu lượng máu đến thận giảm mức lọc cầu thận giảm gây tăng natri máu cũng có tác dụng kích thích tiết ADH.
1.5. Tăng tính thấm của thành mạch:
Do tác dụng của các yếu tố giãn mạch như histamin, bradykinin, sự hoạt động của hệ thống bổ thể chủ yếu là C3a và C5a, leucotrien làm tăng tính thấm thành mạch gây phù nề.
2. Căn nguyên của phù thận.
+ Viêm cầu thận cấp.
+ Viêm cầu thận mãn.
+ Hội chứng thận hư.
+ Tổn thương thận do các bệnh trong các bệnh nội khoa:
- Luput ban đỏ, xơ cứng bì da, viêm đa cơ, viêm tổ chức liên kết hỗn hợp.
- Hội chứng Goodpasturê: viêm cầu thận và khái huyết.
- Viêm các vi mạch (microscopic arteritis).
- Bệnh u hạt Wegener (Wegener granulomatosis).
- Amyloidosis.
- Nhiễm độc thai nghén: phù, protein niệu, hội chứng thận hư.
Phù chỉ xuất hiện trong bệnh lý cầu thận, bệnh lý ống kẽ thận, bệnh động mạch thận không bao giờ gây phù.
Cần phân biệt phù thận với phù do nguyên nhân khác:
+ Phù do suy tim:
Phù xuất hiện sau các dấu hiệu suy tim phải, suy tim toàn bộ: khó thở khi gắng sức, môi tím, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+). Phù xuất hiện đầu tiên ở hai chân.
Sơ đồ 11. Sinh lý bệnh phù trong viêm cầu thận cấp tínhPhù thường tăng về chiều. Nhịp tim nhanh, tiếng thổi tâm thu ở mỏm, tiếng ngựa phi, huyết áp giảm, tim to trên X quang, giãn các buồng tim, chức năng thất trái giảm trên siêu âm. Bệnh sinh phù do suy tim: ứ máu giật lùi, tăng áp lực thủy tĩnh ở các mao tĩnh mạch, tăng tính thấm thành mạch do thiếu ôxy, cường aldosteron thứ phát và tăng tiết AVP (arginin vasopressin) do lượng máu lưu hành giảm, lượng máu đến thận giảm. Protein niệu (-).
+ Phù do xơ gan:
- Cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: bụng to rốn lồi, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu ba động (+), lách to, men gan (SGOT, SGPT) và bilirubin tăng, phản ứng Gros và maclagan (+), cholesterol ester giảm, prothrombin giảm.
- Phù hai chân do giảm albumin máu và do giảm thoái biến aldosteron ở gan, tăng hấp thu muối nước ở ống thận. Phù hai chân, phù mặt xuất hiện sau cổ chướng.
+ Phù do thiểu dưỡng: protein máu và albumin máu giảm, protein niệu (-), chức năng gan bình thường, nguyên nhân của phù do thiểu dưỡng:
- Lão suy: ăn uống kém, chán ăn, ăn không tiêu, hay buồn nôn.
- Suy kiệt do bệnh lý ác tính giai đoạn cuối.
+ Phù do thiếu vitamin B1 :
Viêm đa dây thần kinh: rối loạn cảm giác (tê bì, kiến bò), giảm cảm giác. Phản xạ gân xương giảm, cảm giác hai chân yếu, hay khuỵu chân. Phù nhẹ hai chân. Một số trương hợp suy tim với biểu hiện khó thở, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp, tim to trên film X quang.
