Xét nghiệm nước tiểu

1. Các phương pháp lấy bệnh phẩm.
Lấy bệnh phẩm là yếu tố rất quan trọng để chẩn đoán xác định bệnh thận. Yêu cầu phải tuân thủ đúng phương pháp mới cho kết quả chính xác. Bao gồm các cách lấy bệnh phẩm như sau:
1.1. Lấy nước tiểu 24 giờ:
 Lấy toàn bộ số lượng nước tiểu trong một ngày đêm (đủ 24 giờ).
+ Chỉ định:
- Định lượng protein niệu 24h, glucose niệu/24h.
- Creatinin niệu/24h để tính mức lọc cầu thận.
- Quản lý chế độ ăn, uống nước của một số bệnh lý (cần dựa vào số lượng nước tiểu 24h) để cho lượng nước vào cho phù hợp.
+ Cách tiến hành:
- Tối hôm trước tắm rửa, vệ sinh sạch bộ phận sinh dục-tiết niệu, chuẩn bị bô có nắp đậy đựng nước tiểu, bô được rửa sạch, tráng 5ml dung dịch HCl đậm đặc để sát khuẩn.
6 giờ sáng bệnh nhân đái bỏ đi, và bắt đầu ghi thời gian. Lưu ý lượng nước uống trong ngày: nếu có phù thì lượng nước uống bằng số lượng nước tiểu trong 24h + 500ml do nước mất qua da và hơi thở, nếu không phù thì uống khoảng 2 lít/ngày.
- Sau đó cả ngày và đêm nước tiểu được đựng vào bô, kể cả lượng nước tiểu lúc đại tiện cũng phải gom cho vào.
- 6 giờ sáng hôm sau đi tiểu lần cuối cùng vào bô.
Đo số lượng nước tiểu trong bô (thể tích nước tiểu 24h), ghi vào giấy xét nghiệm và bệnh án. Lấy 10ml mang tới labô xét nghiệm.
1.2. Lấy nước tiểu giữa dòng:
+ Chỉ định: Cấy tìm vi khuẩn niệu, kháng sinh đồ.
+ Tiến hành:
- Tối hôm trước cho bệnh nhân tắm rửa và vệ sinh sạch bộ phận sinh dục-tiết niệu bằng xà phòng.
- Sáng hôm sau (ngày làm xét nghiệm) cho bệnh nhân vệ sinh lại bộ phận sinh dục-tiết niệu.
- Cần có vị trí sạch và thuận tiện cho việc lấy nước tiểu của bệnh nhân.
- Dùng nước muối sinh lý và gạc vô khuẩn rửa sạch lại lỗ niệu đạo và xung quanh.
- Cho bệnh nhân đái phần đầu bỏ đi.
- Giữa bãi hứng vào 2 ống nghiệm vô khuẩn, lấy 10 ml nước tiểu vào 1 ống nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn niệu và kháng sinh đồ; lấy 10ml vào ống nghiệm khác để soi tươi và nhuộm Gram, gửi ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh, nếu chưa kịp đưa ngay phải bảo quản trong tủ lạnh.
Cần chú ý: Vi khuẩn ở ngoài có thể theo vào ống nghiệm khi mở hoặc đóng nút, nên phải đi găng tay vô khuẩn để tránh tình trạng trên.
1.3. Lấy mẫu nước tiểu buổi sáng:
Là phương pháp áp dụng thông thường nhất vì thuận tiện, đơn giản, tỷ lệ chính xác cao. Vì nước tiểu được cô đặc sau một đêm ngủ, các thành phần bất thường bệnh lý, kể cả vi khuẩn niệu sẽ có tỷ lệ cao nên dễ phát hiện.
+ Chỉ định: Định tính protein niệu, vi khuẩn niệu và các thành phần hữu hình trong nước tiểu.
+ Cách tiến hành: Sáng sớm, bệnh nhân vệ sinh bộ phận sinh dục-tiết niệu trước khi lấy nước tiểu. Đi tiểu phần đầu bãi bỏ đi, rồi hứng vào 1 hoặc 2 ống nghiệm (theo yêu cầu) mỗi ống từ 5-10ml nước tiểu gửi đi xét nghiệm.
1.4. Lấy nước tiểu qua sonde niệu đạo:
+ Chỉ định: Xét nghiệm tìm vi khuẩn niệu, kháng sinh đồ.
+ Tiến hành:
- Chuẩn bị bệnh nhân: vệ sinh vùng tiết niệu-sinh dục như chuẩn bị lấy nước tiểu qua chọc hút bàng quang.
- Chuẩn bị phương tiện:
. Ống thông phải vừa kích thước cho các đối tượng: nam, nữ, trẻ em. Thông thường người ta hay dùng sonde Nelaton.
. Ống thông phải được khử khuẩn tuyệt đối: loại mới khử khuẩn sẵn, hoặc khử khuẩn theo phương pháp thông thường (hấp, luộc sôi 30’), găng, săng có lỗ vô khuẩn, thuốc sát khuẩn.
- Thao tác: Nên lấy nước tiểu vào buổi sáng sớm sau khi vệ sinh tiết niệu-sinh dục, cho bệnh nhân đái bỏ đi để đẩy sạch các vi khuẩn và các chất bẩn ở niệu đạo, vì khi ống thông đi vào bàng quang có thể đẩy vi khuẩn từ đó vào bàng quang, chờ khi bàng quang có đủ nước tiểu thì tiến hành thủ thuật:
. Tư thế bệnh nhân: nằm trên bàn soi hoặc trên giường.
. Khử khuẩn bộ phận sinh dục-tiết niệu bằng thuốc sát khuẩn không gây đau rát như: nước muối ưu trương, betadin.
. Cho bệnh nhân đái bỏ đi (vào bô) một ít nước tiểu rồi ngừng đái và đặt ống thông vô khuẩn vào bàng quang, bỏ đi một ít nước tiểu đầu, rồi hứng vào 2 ống nghiệm vô khuẩn, mỗi ống 5-10ml nước tiểu gửi đi xét nghiệm.
Trường hợp có chỉ định soi bàng quang thì phải kết hợp lấy nước tiểu xét nghiệm ngay trước khi đặt ống soi vào bàng quang.
1.5. Lấy nước tiểu qua chọc hút bàng quang:
+ Chỉ định: Cấy tìm vi khuẩn niệu, kháng sinh đồ, nhất là đối với trẻ em.
+ Tiến hành:
- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân, vệ sinh sạch và cạo lông vùng bụng dưới trên xương mu như trước phẫu thuật. Buổi sáng, cho bệnh nhân uống 300ml nước, chờ bàng quang căng đầy sẽ tiến hành chọc hút.
- Chuẩn bị phương tiện:
. Săng có lỗ, gạc, bông vô khuẩn, găng vô khuẩn, băng dính.
. Kim chọc hút nước tiểu (kiểu kim  chọc tủy sống lấy nước não tủy).
. Bơm kim tiêm và thuốc gây tê novocain 1%.
- Thao tác chọc hút:
. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa trên bàn soi hoặc trên giường sạch, 2 chân co.
. Xác định cầu bàng quang, gây tê.
. Vị trí chọc: trên đường trắng giữa, trên xương mu 1cm.
 . Chọc kim thẳng đứng qua da, tổ chức dưới da rồi qua thành bàng quang (dặn bệnh nhân nhịn đái). Khi kim đã qua thành bàng quang thì vừa chọc vừa hút (cần bỏ 5ml nước tiểu đầu để loại bỏ hồng cầu ở kim chọc khi qua thành bụng và bàng quang).
- Hút 10ml nước tiểu cho vào ống nghiệm vô khuẩn gửi đi cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.
- Hút 10 ml nước tiểu cho vào ống nghiệm vô khuẩn khác để soi tươi và nhuộm Gram.
- Hút 10 ml vào ống nghiệm  thường để xét nghiệm thêm cặn lắng và protein nếu cần thiết.
1.6. Lấy nước tiểu qua soi bàng quang:
+ Chỉ định: Cấy nước tiểu tìm vi khuẩn niệu, nên khi đã có chỉ định soi bàng quang thì việc đầu tiên là lấy nước tiểu để xác định vi khuẩn niệu.
+ Thao tác tiến hành: làm như thông thường nhưng phải lưu ý khử khuẩn kỹ bộ phận sinh dục-tiết niệu trước khi cho ống soi vào bàng quang.
2. Các xét nghiệm nước tiểu.
2.1. Xét nghiệm protein niệu:
Bình thường không có protein niệu, nếu có chỉ cho phép < 30mg/24h. Nếu:                                      Protein niệu > 30mg/24h là bắt đầu đã có tổn thương thận.
Protein niệu 30mg-<300mg/24h thì được gọi là microalbumin niệu.
³ 300mg/24h được gọi là macroalbumin niệu.
Xét nghiệm protein niệu là xét nghiệm thường qui có giá trị trong chẩn đoán xác định các bệnh lý tổn thương cầu thận (viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mãn, hội chứng thận hư...) và một số bệnh lý nội khoa khác có thể gây tổn thương thận (đái tháo đường, bệnh hệ thống, tăng huyết áp...). Tùy theo yêu cầu và tính chất bệnh lý mà người ta xét nghiệm protein niệu định tính hay định lượng.
2.1.1. Định tính protein niệu bằng acid sulfosalicylic 3%.
+ Tiến hành:
- Lấy 10ml nước tiểu đem li tâm hoặc để lắng 10 phút.
- Lấy 2,5ml nước tiểu sau khi đã ly tâm cho vào ống nghiệm rồi cho tiếp 7,5ml axit sulfosalisilic 3% lắc đều.
+ Đánh giá kết quả:
- Màu trắng khói thuốc lá: có vết protein niệu.
- Có tủa: có protein niệu (tùy theo mức độ của kết tủa để đánh giá protein niệu ít hay nhiều):
. Có tủa nhẹ: (+).
. Có tủa vẩn đục: (++).
. Có tủa đậm: (+++).
. Có tủa đặc: (++++).
+ Các yếu tố có thể gây sai kết quả:
- Cách lấy nước tiểu không đúng phương pháp có thể có dịch ở phần phụ lẫn vào nước tiểu cũng có thể có protein.
- Nước tiểu có máu của người đang có kinh.
Ngoài ra còn có các phương pháp khác để định tính protein niệu như: đốt nước tiểu trong ống nghiệm, vắt nước cốt chanh vào ống nước tiểu, dùng giấy thử nhúng vào nước tiểu, nhưng cho kết quả không chính xác bằng dùng axit sulfosalisilic 3%.
2.1.2. Định lượng protein niệu 24 giờ:
+ Tiến hành:
- Gom nước tiểu chính xác trong 24h.
- Lắc đều, đo số lượng nước tiểu ghi vào giấy xét nghiệm.
- Lấy 10ml nước tiểu gửi tới khoa sinh hoá.
Kết quả sẽ cho protein niệu 24h hoặc có thể cho protein niệu trong một phút, gồm các phương pháp:
. Định lượng protein niệu bằng phương pháp đo độ đục: được dùng là máy quang phổ kế có bước sóng 600nm (nanomet). Máy đo trược tiếp độ đục của nước tiểu khi có protein niệu.
. Định lượng protein niệu bằng phương pháp đo màu:
Được dựa trên nguyên lý: protein cho cùng với đỏpyrogallol/molybdate sẽ tạo nên phức hợp màu đỏ. Màu đỏ này tỷ lệ thuận với protein và được máy quang phổ kế đo trực tiếp. Phương pháp này chỉ đo được lượng protein niệu từ > 300mg/lít (30mg/dl) nên cũng hạn chế (vì không biết > 300mg/lít là bao nhiêu và < 300mg/lít thì máy lại không phát hiện được).
Như vậy 2 phương pháp trên chỉ xác định được macroalbumin niệu mà thôi, không phát hiện được microalbumin niệu.
Định lượng microalbumin niệu được sử dụng bằng các phương pháp: kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA: radio immuno assay); phương pháp miễn dịch enzym trong dung dịch hoặc trên băng thử.
+ Trong lâm sàng dựa vào protein niệu/24h để chẩn đoán xác định một số bệnh thận.
- Protein niệu < 1g/24h: gặp trong viêm thận kẽ, viêm thận-bể thận mãn, tăng huyết áp, xơ nang thận (nephroangiosclerosis), thận đa nang, thận trong hội chứng nhiễm khuẩn nặng, sốt cao.
- Protein niệu 2 - 3g/24h: biểu hiện của viêm cầu thận tiên phát hoặc thứ phát.
- Protein niệu > 3,5g/24h: biểu hiện hội chứng thận hư. Hội chứng thận hư  thường bao gồm:
. Protein niệu > 3,5g/24h.
. Protid máu < 60g/l.
. Albumin máu < 30g/l.
. Cholesterol > 6,5 mmol/l.
. Triglycerid > 2,5 mmol/l.
. Phù rất to và nhanh.
2.2.  Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu:
Để tìm các thành phần hữu hình trong nước tiểu như: hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu mô, các loại trụ hình, tinh thể. Có 2 cách: soi tươi và cặn Addis.
2.2.1. Soi tươi: Có thể lấy nước tiểu giữa dòng vào buổi sáng hoặc bất kỳ trong ngày  cho vào ống nghiệm, lấy một giọt nước tiểu không ly tâm soi tươi qua kính hiển vi với vật kính 10 X.
2.2.2. Cặn Addis:
- 6 h sáng cho bệnh nhân đái hết nước tiểu trong đêm, ghi giờ, uống 200ml nước sôi để nguội. Sau đó bệnh nhân nằm nghỉ và đái gom vào bô (được rửa sạch bằng xà phòng). 9 giờ cho bệnh nhân đái lần cuối sau đó đo số lượng nước tiểu và ghi vào giấy xét nghiệm. Lấy 10ml nước tiểu mang tới khoa xét nghiệm.
2.2.3. Đánh giá kết quả:
+ Bình thường:
- Hồng cầu, bạch cầu niệu không có hoặc có rất ít, một vài tế bào dẹt do tế bào niêm mạc niệu quản thoái hoá, đôi khi có một vài tinh trùng (nếu ở nam giới).
- Soi tươi có 0 - 1 hồng cầu trong một vi trường, hoặc 3 hồng cầu/1ml.
- Cặn Addis: < 1000 hồng cầu và < 2000 bạch cầu/phút; không có trụ hồng cầu, trụ niệu, trụ bạch cầu.
+ Đái ra hồng cầu vi thể:
- Soi tươi: 3 hồng cầu/vi trường (++).
                 5 hồng cầu/vi trường (+++).
- Cặn Addis ³ 1000 hồng cầu/phút.
+ Đái máu đại thể: đái máu với số lượng nhiều, mắt thường nhìn thấy nước tiểu có màu hồng như nước rửa thịt cho đến màu đỏ, để lâu hồng cầu sẽ lắng xuống. Lượng máu tối thiểu bắt đầu làm thay đổi màu sắc nước tiểu vào khoảng 1 ml máu trong 1 lít nước tiểu. Soi tươi thấy hồng cầu dày đặc vi trường.
Có thể làm nghiệm pháp 3 cốc để chẩn đoán vị trí chảy máu. Cách làm: cho bệnh nhân đái một bãi chia làm 3 phần lần lượt vào 3 cốc thuỷ tinh. Nếu lượng máu nhiều nhất ở cốc đầu tiên thì thường là chảy máu ở niệu đạo; lượng máu nhiều nhất ở cốc thứ 3 thường chảy máu ở bàng quang; lượng máu tương đương ở cả 3 cốc thường chảy máu ở thận hoặc niệu quản. Tuy nhiên, liệu pháp này chỉ có tính chất tương đối. Muốn xác định chính xác thì cần phải có nhiều xét nghiệm khác.
Trong lâm sàng, đái ra hồng cầu gặp trong các bệnh viêm cầu thận, lao thận và sỏi tiết niệu (sỏi đài-bể thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang), viêm bàng quang, ung thư bàng quang; có thể do các bệnh toàn thân (bệnh hệ thống tạo máu, rối loạn quá trình đông máu). Khoảng 1% các trường hợp đái ra máu không tìm thấy nguyên nhân.
+ Đái ra bạch cầu:
- Soi tươi:
 Đái ra BC khi: 3 - 5 BC/vi trường (+)
   > 5 BC/vi trường (++)
   > 10 BC/vi trường (+++)
   > 20 BC/vi trường (++++).
- Cặn Addis > 2000 BC/phút.
Trong lâm sàng khi BC (+++) hoặc (++++) là có nhiễm khuẩn tiết niệu. Nếu có trụ BC càng chắc chắn lầ viêm đường tiết niệu. > 30 BC/vi trường (BC dày đặc vi trường) và có nhiều BC thoái hoá: được gọi là đái ra mủ. Trong các trường hợp này, nước tiểu nhìn bằng mắt thường có nhiều vẩn đục gặp trong viêm thận-bể thận cấp và mãn.
+ Đái ra trụ hình: trụ hình là các cấu trúc hình trụ có trong nước tiểu. Bản chất của trụ là mucoprotein, là một loại protein do tế bào ống thận bị tổn thương tiết ra gọi là protein Tam-Holsfall và protein từ huyết tương lọt qua cầu thận vào nước tiểu. Trong điều kiện được cô đặc và pH nước tiểu axit, chúng bị đông đặc và đúc khuôn trong ống lượn xa rồi bong ra theo nước tiểu.
Trụ niệu là biểu hiện tổn thương thực thể ở cầu thận hoặc ống thận. Có hai loại trụ: trụ không có tế bào và trụ có tế bào. Trụ có tế bào là các trụ có chứa xác các tế bào (tế bào biểu mô ống thận, tế bào bạch cầu, tế bào hồng cầu …). Thể loại trụ có giá trị gợi ý cho chẩn đoán bệnh, còn số lượng trụ không nói lên mức độ nặng hay nhẹ của bệnh. Người ta phân chia các loại trụ như sau:
. Trụ trong: hay trụ hyalin bản chất là protein chưa thoái hoá hoàn toàn, không  
         có tế bào.
. Trụ keo: do tế bào thoái hoá.
. Trụ sáp: protein đã thoái hoá.
. Trụ mỡ: chứa những giọt mỡ, gặp trong HCTH.
. Trụ hạt: chứa protein và xác các tế bào biểu mô ống thận, hay gặp trong viêm
         cầu thận mãn. Trụ hạt màu nâu bẩn gặp trong suy thận cấp.
. Trụ hồng cầu: chứa các hồng cầu từ cầu thận xuống, gặp trong viêm cầu thận
         cấp.
. Trụ bạch cầu: chứa xác các tế bào bạch cầu, tổn thương từ nhu mô thận, gặp
         trong viêm  thận-bể thận cấp và mãn.
+ Các thành phần cặn lắng khác trong nước tiểu:
. Tinh thể: phosphat, oxalatcanxi, tinh thể urat, tinh thể cystin. Nếu các tinh thể có
         nhiều sẽ nguy cơ tạo sỏi.
. Tế bào ung thư: gặp trong ung thư thận-tiết niệu.
. Tế bào biểu mô: nếu thấy nhiều là viêm nhiễm đường tiết niệu.
. Thể lưỡng triết quang: là thành phần ester của cholesterol dưới dạng hạt mỡ, trụ mỡ gặp trong hội chứng thận hư.
2.3.  Xét nghiệm tìm vi khuẩn niệu:
2.3.1. Mục đích: Để chẩn đoán xác định có nhiễm khuẩn tiết niệu không và làm kháng sinh đồ. Xét nghiệm tìm vi khuẩn niệu là rất cần thiết, song yêu cầu phải chính xác, đúng phương pháp mới cho kết quả có giá trị. Có 3 cách lấy nước tiểu (đã được trình bày ở phần 1.1).
2.3.2. Các phương pháp và đánh giá kết quả:
+ Soi tươi: Ly tâm mẫu nước tiểu 2000 vòng/phút trong 5’, rồi gạn lấy 1 giọt soi trên kính hiển vi với vật kính 40 X.
Nếu có > 20 vi khuẩn/vi trường thì có khả năng nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Nhuộm Gram: để phân lập các loại vi khuẩn gây bệnh do trực khuẩn Gram (-)
hoặc cầu khuẩn Gram (+).
+ Cấy nước tiểu:
Nước tiểu lấy vào buổi sáng, giữa dòng:
. Số lượng vi khuẩn > 10⁵ vi khuẩn/ml: nhiễm khuẩn tiết niệu rõ.
. Số lượng vi khuẩn > 10⁴ - 10⁵ vi khuẩn/ml: nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu.
. Số lượng vi khuẩn > 10⁴ vi khuẩn/ml: cần theo dõi, có thể do lây lan vi khuẩn từ cơ quan lân cận tới đường tiết niệu.
- Với nước tiểu chọc hút bàng quang thì chỉ cần 10³ vi khuẩn/1ml là có thể nghĩ đến nhiễm khuẩn tiết niệu.
Chú ý: Nhiễm khuẩn tiết niệu thường chỉ có một loại vi khuẩn, khi nuôi cấy có 2 - 3 loại vi khuẩn trở lên là nghi ngờ có lây nhiễm do thao tác kỹ thuật không bảo đảm vô khuẩn.
Khi có nghi ngờ thì cần làm 3 lần để so sánh kết quả.
2.4. Các xét nghiệm khác: chỉ làm khi cần thiết.
+ Urê, creatinin, điện giải.
+ Định lượng dưỡng chấp: dưỡng chấp là lipid, triglycerid. Bình thường nước tiểu không có dưỡng chấp, nếu có là dò đường lưu thông từ bạch huyết sang hệ tiết niệu thường gặp trong bệnh giun chỉ.
+ pH nước tiểu: bình thường từ 5,8 - 6,2. Để lâu nước tiểu có phản ứng kiềm vì urê bị phân huỷ giải phóng ra ammoniac. Sự kiềm hoá hay toan hoá cũng là nguyên nhân gây một số bệnh, như sự hình thành sỏi (sỏi utat dễ hình thành trong điều kiện nước tiểu toan, sỏi phốt phát dễ hình thành trong điều kiện nước tiều kiềm, sỏi truvit dễ hình thành trong điều kiện nhiễm khuẩn tiết niệu).
+ Tỷ trọng nước tiểu:
   Tỷ trọng nước tiểu là tỷ số giữa trọng lượng của một thể tích nước tiểu trên trọng lượng của cúng một thể tích nước cất. Như vậy, tỷ trọng nước tiểu phụ thuộc vào trọng lượng của các chất hoà tan trong nước tiểu. Tỷ trọng nước tiểu phản ánh khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Bình thường nước tiểu có tỷ trọng là 1,015 - 1,025. Nước tiểu loãng tối đa có tỷ trọng 1,003; nước tiểu được cô đặc tối đa có tỷ trọng 1,030. Tỷ trọng nước tiểu giảm là biểu hiện giảm khả năng cô đặc nước tiểu của thận, thường gặp trong các bệnh của ống- kẽ thận, như: viêm thận bể thận mãn, viêm thận kẽ mãn, thận đa nang, nang tủy thận, giai đoạn đái nhiều của suy thận cấp, sau ghép thận tháng đầu tiên.