Phương phám khám lâm sàng bệnh tim mạch

Khám bệnh nhân tim mạch cần tỉ mỉ, cẩn thận, phát hiện chính xác các triệu chứng có trên bệnh nhân để phục vụ cho chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời. Khám hệ thống tim mạch bao gồm:
- Khám tim.
- Khám mạch.
1. Khám tim.
Tim là cơ quan nằm sâu trong lồng ngực. Khám tim gồm các thao tác: nhìn, sờ, gõ, nghe.
1.1. Nhìn:
- Nhìn tổng trạng bệnh nhân, thể trạng phát triển cân đối hay gầy yếu, có biến dạng lồng ngực, lồng ngực hình gà hay gặp ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh. Có móng tay khum, ngón tay dùi trống hay không?
- Nhìn môi, cánh mũi, đầu ngón tay, ngón chân có tím hay không? Bệnh nhân có khó thở hay không? Nhịp thở có nhanh, nông không? Có cánh mũi phập phồng hay không?
- Nhìn mỏm tim đập ở đâu? Bình thường mỏm tim đập ở liên sườn IV-V trên đường vú đòn trái, mỏm tim có đập mạnh hay không? Nhìn mũi ức có đập theo nhịp tim hay không? Nếu mũi ức đập theo nhịp tim gọi là dấu hiệu Harger (+).
- Nhìn xem bệnh nhân có phù mặt, phù ở chân hay không? Phù có tím hay không?
Thường nhìn kết hợp với sờ để đánh giá chính xác hơn các triệu chứng.
1.2. Sờ: Sờ tim để phát hiện một số triệu chứng.
- Vị trí chính xác mỏm tim đập, sờ bằng cả lòng bàn tay, áp sát vào ngực bệnh nhân để tìm vị trí đập rõ nhất của mỏm tim. Khi suy tim, tim to ra thì mỏm tim ở ngoài đường vú đòn trái và có thể xuống thấp đến liên sườn VI, VII.
- Sờ rung mưu tại các vùng của tim, hay thấy rung mưu ở mỏm tim, rung mưu ở liên sườn III- IV trái, nơi có các tiếng thổi có cường độ lớn 4/6 - 5/6...
- Rung mưu là cảm giác một vùng cơ tim rung đập vào thành ngực khi ta đặt bàn tay lên vùng ngực đó. Cảm giác rung này giống như khi ta sờ tay vào lưng mèo. Có rung mưu tâm thu, rung mưu tâm trương.
- Sờ vùng hạ sườn phải để xác định có gan to không? Trong suy tim thường thấy có gan to dưới bờ sườn phải, kèm theo tĩnh mạch cổ nổi, làm nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+), gan nhỏ lại sau điều trị suy tim được gọi là gan đàn xếp.
1.3. Gõ tim:
Gõ tim để xác định diện đục tương đối của tim. Sơ bộ đánh giá tim to ra trong suy tim hay tràn dịch màng ngoài tim.
+ Bình thường diện đục tương đối của tim là một hình bình hành:
- Diện đục bên phải của tim cách bờ ức sườn phải 1 - 1,5cm.
- Diện đục bên trái của tim cách bờ ức sườn trái 1 - 1,5cm.
- Mỏm tim không vượt quá liên sườn V đường vú đòn trái.
1.4. Nghe tim:
Nghe tim là phương pháp khám quan trọng để xác định một số bệnh lý tim mạch, nhất là bệnh van tim. Nghe tim phải được thực hiện rất chu đáo, trong phòng yên tĩnh, xác định chính xác các tạp âm tim trong các thì tâm thu và tâm trương.
Nghe tim ở tất cả các vùng nghe tim; sau đó nghe kỹ lại ở những vị trí có tạp âm bệnh lý.
+ Nghe tim để đánh giá:
- Tần số tim nhanh hay chậm, đều hay không đều.
- Các tiếng tim: T₁, T₂ và các tiếng bất thường.
- Các tiếng thổi bệnh lý.
1.4.1. Tiếng tim:
Tiếng tim bình thường gồm:
- Tiếng thứ nhất gọi là tiếng T₁: tiếng T₁ là tiếng đóng của van 2 lá, van 3 lá, tiếng T₁ chịu ảnh hưởng tình trạng các lá van và sức co bóp của tâm thất.
- Tiếng thứ 2 gọi là tiếng T₂: do đóng của van động mạch chủ và động mạch phổi. Tiếng thứ 2 phụ thuộc vào tình trạng lá van động mạch chủ, động mạch phổi; tình trạng tăng áp lực của động mạch chủ, động mạch phổi và áp lực tâm nhĩ.
- Tiếng thứ ba (tiếng T₃): đi sau tiếng T₂ do trong thời kỳ đầy máu nhanh, máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất, thất giãn mạnh và nhanh tạo nên tiếng T₃. Khi hít sâu nín thở thì tiếng T₃ mất đi. Hay gặp tiếng T₃ sinh lý ở bệnh nhân trẻ, khoẻ mạnh.   
- Tiếng thứ tư (tiếng T₄): do nhĩ thu dồn nốt 1/10 lượng máu xuống thất, có thể tạo ra một tiếng thứ tư sinh lý. Tiếng T₄ ít gặp hơn tiếng T₃.
- Tiếng tim có thể bị mờ trong một số trường hợp: béo, thành ngực dày nhiều, vú quá to ở nữ và một số bệnh lý: tràn dịch màng ngoài tim, viêm cơ tim.
- Thay đổi tiếng tim trong một số bệnh lý: van 2 lá xơ cứng trong bệnh hẹp lỗ van 2 lá làm tiếng T₁ đanh; hoặc tăng áp lực động mạch phổi làm T₂ đanh, tách đôi. Một số trường hợp tim tăng động, bệnh lý thiếu máu cũng có tiếng T₁ đanh, T₁ mờ trong bệnh hở van 2 lá.
1.4.2. Tần số tim:
Tần số tim bình thường 60 - 100 ck/phút.
Nếu tần số < 50 ck/phút là nhịp tim chậm.
Nếu tần số > 100 ck/phút là nhịp tim nhanh.
Tần số tim đều hay không đều, nếu tần số tim không đều có thể do loạn nhịp hoàn toàn, hay ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ, blốc tim (blốc A-V độ II). Phải nghe tim phối hợp với bắt mạch để xác định mạch hụt, trong loạn nhịp hoàn toàn tần số tim thường cao hơn tần số mạch.
1.4.3. Các tiếng thổi bệnh lý khi nghe tim:
- Tiếng thổi xuất hiện khi dòng máu đi từ một chỗ rộng qua một chỗ hẹp sang một chỗ rộng, nó phụ thuộc vào đường kính mạch máu, tốc độ dòng chảy, độ nhớt và tỉ trọng của máu.
- Tiếng thổi tâm thu: xảy ra ở thì tâm thu, cùng với mạch nẩy. Có tiếng thổi tâm thu cơ năng do hở van 2 lá cơ năng (do giãn buồng tim trái) hoặc do thiếu máu gọi là tiếng thổi thiếu máu.
Tiếng thổi tâm thu thực thể: do hở van 2 lá, hở van 3 lá, hẹp van động mạch chủ...
- Tiếng thổi tâm trương: xảy ra ở thì tâm trương, cùng lúc mạch chìm. Có tiếng thổi tâm trương cơ năng trong hở van động mạch phổi cơ năng (tiếng thổi Graham - Still). Tiếng thổi tâm trương bệnh lý gặp trong: hở van động mạch chủ, hở van động mạch phổi.
- Tiếng thổi liên tục: tiếng thổi nghe rõ trong cả 2 thì tâm thu và tâm trương. Tiếng thổi liên tục gặp trong bệnh tồn tại ống động mạch.
* Khi nghe được một tiếng thổi cần mô tả kỹ:
- Vị trí rõ nhất của tiếng thổi.
- Cường độ tiếng thổi được chia ra: 1/6, 2/6, 3/6, 4/6, 5/6, 6/6.
. Tiếng thổi 1/6: tiếng thổi rất nhỏ, khó nghe, thường chỉ nghe được trên tâm thanh đồ.
. Tiếng thổi 2/6: tiếng thổi nghe được ngay khi đặt ống nghe, cường độ nhẹ nhưng không lan.
. Tiếng thổi 3/6: tiếng thổi nghe rõ, cường độ mạnh và có hướng lan.
. Tiếng thổi 4/6: tiếng thổi cường độ mạnh kèm theo có rung mưu.
. Tiếng thổi 5/6: tiếng thổi có cường độ rất mạnh, có rung mưu, nhưng khi đặt loa ống nghe không sát lồng ngực thì không nghe được.
. Tiếng thổi 6/6: tiếng thổi rất mạnh, lan khắp lồng ngực, có rung mưu, khi đặt loa ống nghe cách khỏi lồng ngực một vài milimet vẫn còn nghe được tiếng thổi.
- Âm sắc tiếng thổi.
- Chiều lan của tiếng thổi.
- Tiếng thổi thay đổi khi thay đổi tư thế hay làm một số nghiệm pháp: bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, bệnh nhân ngồi dậy cúi về phía trước, bệnh nhân hít sâu nín thở (nghiệm pháp: Rivero-Carvalho (+) trong hở van 3 lá cơ năng).
* Các tạp âm khác khi nghe tim:
- Tiếng cọ màng ngoài tim: xuất hiện cùng với nhịp tim trong mỗi thì co bóp, do lá thành và lá tạng màng ngoài tim bị viêm cọ xát vào nhau trong các thì tâm thu và tâm trương.
Tiếng cọ màng ngoài tim có thể xuất hiện và mất đi nhanh chóng. Tiếng cọ thường thô ráp nghe như khi ta xát hai miếng lụa vào nhau, có thể thấy tiếng cọ ở vùng giữa tim hay ở gần mỏm tim vùng liên sườn IV cạnh ức trái. Tiếng cọ màng ngoài tim có tần số bằng tần số tim, không mất đi khi nín thở.
Có thể gặp tiếng cọ màng ngoài tim trong viêm màng ngoài tim: viêm màng ngoài tim do vi khuẩn, vi rút, do tăng urê máu...
- Tiếng clắc mở 2 lá: nghe rõ ở mỏm tim, do van 2 lá xơ cứng, vôi hoá, khi mở tách khỏi nhau gây ra tiếng clắc mở 2 lá, nghe được sau T₂.
- Tiếng ngựa phi: tiếng nhịp 3 như tiếng ngựa phi, xuất hiện sau tiếng T₁, T₂, một tiếng thứ 3 do cơ tim giãn to khi máu từ nhĩ xuống thất, làm cơ tim chạm vào thành ngực gây ra tiếng ngựa phi.
Tiếng ngựa phi ở thì tâm trương thì gọi ngựa phi tâm trương: đầu tâm trương, giữa tâm trương, tiền tâm thu.
- Còn có một số tiếng hiếm gặp như: tiếng click tống máu trong sa van 2 lá, tiếng đại bác, tiếng gõ màng ngoài tim, tiếng u rơi... nói chung các tạp âm này rất hiếm gặp.
2. Khám mạch.
Khám mạch gồm: nhìn, sờ, nghe.
2.1. Nhìn:
Bộc lộ khu vực khám, đánh giá tình trạng da đầu, chi, da có thể thay đổi màu sắc.
- Da trắng bạch: do co mạch, loạn dưỡng da: da mỏng teo lớp mỡ dưới da hay có vết thâm tím. Rối loạn sắc tố, hoặc phù nề dưới da. Trên da có vết loét hay hoại tử.
- Da tím do thiếu ôxy máu động mạch.
- Da tím dạng lưới trong hội chứng Raynand.
2.2. Sờ mạch:
+ Sờ tại các vị trí dễ bắt thấy mạch, vùng mạch máu chạy qua một nền xương cứng.
- Sờ động mạch quay: mặt trước trong đầu dưới xương quay.
- Sờ động mạch cánh tay: sờ 1/3 dưới mặt trong cánh tay.
- Sờ động mạch dưới đòn: ở giữa dưới xương đòn.
- Sờ động mạch cảnh: bờ trước cơ ức-đòn-chũm.
- Sờ động mạch đùi: giữa cung đùi 2 bên.
- Sờ kheo: giữa trám kheo.
- Sờ động mạch chày sau: sau mắt cá trong.
- Sờ động mạch mu chân: giữa nếp lằn cổ chân.
+ Sờ mạch cả 2 bên để đánh giá: trương lực mạch mềm mại hay xơ cứng, mạch đều hay không đều. Bắt mạch cùng với nghe tim để đánh giá có mạch hụt không? Mạch hụt có thể là loạn nhịp hoàn toàn, ngoại tâm thu.
Tần số mạch nhanh, bình thường, chậm. Mạch Corrigan: mạch căng nẩy nhanh, xẹp nhanh trong bệnh hở van động mạch chủ mức độ nặng.
Mạch yếu, mất do viêm tắc động mạch. Mạch nghịch thường trong viêm màng ngoài tim co thắt, chèn ép tim cấp.
+ Nghe mạch:
- Nghe mạch là biện pháp đo huyết áp.
. Huyết áp tâm thu: là áp lực máu, tác động lên thành mạch máu trong thì tâm thu.
. Huyết áp tâm trương: là áp lực máu tác động lên thành mạch máu trong thì tâm trương.
Bình thường: 90/60 mmHg < huyết áp < 140/90mmHg.
Nếu huyết áp < 90/60 mmHg gọi là huyết áp thấp.
Nếu huyết áp ³ 140/ 90 gọi là tăng huyết áp.
- Nghe mạch tại một số vị trí:
Nghe ở động mạch cảnh, nghe ở dưới xương đòn, nghe động mạch đùi, động mạch chủ bụng, động mạch thận để xác định có tiếng thổi ở các vùng động mạch hay không.
Tiếng thổi tâm thu: do hẹp động mạch.
Tiếng thổi liên tục: còn ống động mạch.
Tiếng thổi kép động mạch đùi: hở van động mạch chủ nặng.
Khi nghe những động mạch ở nông dưới da không nên ấn mạnh ống nghe để không tạo ra tạp âm giả do ấn. Còn khi nghe ở những động mạch lớn và sâu (như động mạch chủ bụng, động mạch thận...) cần ấn nhẹ vừa phải để đủ thắng sức cản của các tạng trong ổ bụng thì mới nghe được tiếng thổi bệnh lý.
Cường độ tiếng thổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tốc độ dòng máu, độ nhớt của máu, đường kính lòng mạch máu:
                                    VD
                      N =  P ---------
                                      M
N         : chỉ số Reynolds.
P         : tỷ trọng của máu.
M        : độ nhớt của máu.
V         : tốc độ dòng máu.
D         : đường kính mạch máu.