Hội chứng trung thất

Hội chứng trung thất

1. Định nghĩa: hội chứng trung thất là tập hợp các triệu chứng lâm sàng - Xquang khi các cơ quan trong trung thất bị chèn ép hoặc tổn thương.
2. Giải phẫu định khu trung thất:
  - Trung thất là một vùng nằm giữa lồng ngực. Giới hạn hai bên bởi phổi và màng phổi, trên là khe cổ ngực, dưới là cơ hoành, trước là xương ức và phía sau là cột sống lưng và rãnh sườn cột sống.
  - Phân chia trung thất:
     +Trung thất trước: ở trước khí quản và tim.
     + Trung thất giữa: ở trên tương ứng với mặt phẳng đi qua khí quản và phế quản gốc hai bên, ở dưới là tim.
     + Trung thất sau: ở sau khí quản và tim.
Mỗi vùng lại được chia làm 3 tầng: trên , giữa và dưới.
     + Trung thất trên ở trên đường kẻ đi qua bờ dưới của đốt sống lưng IV, qua bờ trên của quai động mạch chủ tới cán xương ức.
     + Trung thất giữa: từ trung thất trên đến đường thắng đi qua phía dưới nơi phân chia của khí quản.
     + Trung thất dưới: từ trung thất giữa đến cơ hoành.
Tuỳ theo bệnh lý ở từng vùng trung thất, mà có  biểu hiện triệu chứng lâm sàng và Xquang khác nhau .
3. Lâm sàng: là biểu hiện triệu chứng của các cơ quan bị chèn ép.
3.1. Chèn ép khí phế quản:
  - Khó thở vào, có tiếng rít, tăng khi nằm ngửa hoặc nằm nghiêng.
  - Ho: ho khan, khàn và oang oảng. Được ví như tiếng “ chó sủa “  ( Aboyante ) có thể ho ra máu ( do u xâm lấn phá huỷ mạch máu khí phế quản ).
  - Đau ngực: đau sau xương sườn.
3.2. Chèn ép mạch máu:
  - Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: nhức đầu , chóng mặt, tím mặt ( tăng khi gắng sức ) , phù mặt, cổ và ngực ( phù áo khoác ), tuần hoàn bàng hệ ở trước ngực, tăng áp lực tĩnh mạch chi trên.
  - Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới  :  tuần hoàn bàng hệ ở nửa dưới ngực và bụng, gan to, phù chi dưới.
  - Chèn ép động mạch dưới đòn: mạch và huyết áp không đều ở 2 tay.
  - Chèn ép động mạch phổi: khó thở khi gắng sức, nghe có tiếng thổi tâm thu  liên sườn II bên trái.
3.3. Triệu chứng chèn ép thực quản:
  - Khó nuốt, nuốt đau, nuốt nghẹn.
  - Đau ngực ở phía sau, lan sang 2 bên và lên trên.
3.4. Triệu chứng chèn ép dây thần kinh:
  - Nói khàn, mất giọng hoặc giọng đôi: chèn ép dây thần kinh quặt ngược trái.
  - Nấc, đau vùng cơ hoành, khó thở: liệt dây thần kinh hoành.
  - Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: hội chứng Claude  Bernard  Horner: đồng tử co, xụp mi, hẹp khe mi, nửa mặt đỏ.
  - Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: hội chứng Pancoast -Tobias: đau vai, chi trên, ở mặt trong cánh tay, cẳng tay, teo cơ mô út.
  - Chèn ép thần kinh phế vị: rối loạn hô hấp, chảy nước dãi, rối loạn nhịp tim.
  - Chèn ép ống ngực gây tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi phải.
4. Xquang:
4.1. Chiếu Xquang: phát hiện liệt cơ hoành, cơ hoành nâng cao ở thì hít vào.
4.2. Chụp Xquang lồng ngực thẳng nghiêng: phát hiện và định vị u trung thất.
  Đặc điểm của u trung thất là một bóng mờ dạng tròn, đậm độ nước thuần nhất. Trên phim thẳng thấy trung thất rộng ra, phần lấn vào nhu mô phổi bờ rõ, liên tục, không nhìn thấy phần giới hạn trong của khối u.
4.3. Chụp thực quản có uống Barit: phát hiện u chèn ép thực quản.
4.4. Chụp cắt lớp vi tính : cho phép xác định chính xác vị trí và cấu trúc khối u giúp chẩn đoán căn nguyên. Khi phối hợp với bơm thuốc cản quang  có thể giúp chẩn đoán phân biệt kén nước với u mạch máu và xác định sự thay đổi tỷ trọng của khối u.
5. Một số hội chứng hay gặp theo các vùng của trung thất:
5.1, Trung thất trước: thường gặp hội chứng tĩnh mạch chủ trên.
5.2. Trung thất giữa: Bao gồm:
5.2.1. Hội chứng phế quản thần kinh quặt ngược của Dieulafoy.
  - Khó thở tăng khi nằm ngửa, do chèn ép phế quản gốc trái.
  - Ho khan.
  - Giọng đôi do liệt thanh âm trái hậu quả của liệt dây thần kinh quặt ngược trái. Nguyên nhân do u chèn ép phế quản gốc trái trên phim Xquang thường kèm theo có hình ảnh xẹp phổi thuỳ trên trái.
  5.2.2 Hội chứng liệt hoành và dây thần kinh quặt ngược: do chèn ép thần kinh hoành và thần kinh giao cảm.
5.2.3.  Rối loạn nhịp tim: do chèn ép dây thần kinh X, hoặc đám rối thần kinh cạnh động mạch chủ, gây mạch nhanh, chậm, hoặc cơn Bouveret, Flutter...
5.3. Trung thất sau: Bao gồm:
5.3.1. Hội chứng thần kinh liên sườn: Đau ngực.
5.3.2. U ở trung thất sau trên:  Còn có các hội chứng sau.
  - Hội chứng Pancoast - Tobias: u đỉnh phổi chèn ép đám rối thần kinh cánh tay.
  - Hội chứng Claude Bernard Horner ( còn gọi là hội chứng mắt giao cảm của Hutschinson ).
6.Nguyên nhân theo các vị trí trung thất.
6.1. Trung thất trước:
  - Trung thất trước trên: bướu giáp chìm. Xquang có hình ảnh: ” cốc Sâm panh “, xác định bằng chụp xạ  ₁₃₁I .
  - Trung thất trước giữa: hay gặp u và kén tuyến ức. Ngoài ra có thể gặp u quái     (Teratome) , phình động mạch chủ lên.
  - Trung thất trước dưới: kén màng ngoài tim, ở vùng mỏm tim hoặc góc tâm hoành, u mỡ hoặc u xơ lành tính, thoát vị bụng ngực qua khe Larrey.
6.2. U trung thất giữa: ung thư phế quản gốc đặc biệt là loại tế bào nhỏ, bệnh lý hạch trung thất, Hodgkin, Non Hodgkin, hạch di căn ung thư, hạch lao, hạch trong bệnh bụi phổi Silic. Ngoài ra có thể gặp phình quai động mạch chủ, hoặc kén phế quản: đám mờ đậm, thuần nhất, nối với rốn phổi tạo nên hình vợt bóng bàn.
6.3. Trung thất sau:
  -U lành thần kinh hoặc u ác tính: Xquang có hình bóng mờ tròn, bờ rất rõ hình quả bóng Bi - a . Có thể thấy dấu hiệu ăn mòn cung sau xương sườn.
  - Phình động mạch chủ xuống.
  - U thực quản hoặc kén  cạnh thực quản.