Đại cương bệnh giác mạc

BỆNH HỌC GIÁC MẠC   
A- ĐẠI CƯƠNG
1.Giải phẫu : Giác mạc là một màng xơ trong suốt,không có mạch máu ,chiếm 1/5diện tích phía trước của vỏ nhãn cầu diện tích  khoảng 123mm vuông .Bán kính độ cong giác mạc trung bình ở người Việt Nam trưởng thành là 7,71+-0,24mm (Ngô Như Hoà  1970) .Đường kính ngang bằng 12mm,đường kính dọc bằng 11mm(Hà Huy Tiến 1970). Độ dày là 0,509mm ở trung tâm 0,74mm ở sát vùng rìa (Maurice và Giardini-1961).Ranh giới giữa giác mạc và củng mạc là vùng rìa giác mạc bề rộng của vùng rìa chừng1mm.Đây là vùng có cấu tạo giải phẫu rất đặc biệt và vai trò sinh lý rất quan trọng của nhãn cầu .
2.Tổ chức học : Giác mạc gồm 5lớp như sau;
- Lớp biểu mô giác mạc
- Lớp màng Bowman
- Lớp nhu mô
- Lớp màng Descemet
- Lớp nội mô
* Biểu mô: dầy khoảng 50    gồm 5-7 lớp biểu mô lát tầng xếp rất trật tự ,không sừng hoá .Lớp trên cùng là hai hàng tế bào mỏng dẹt .những tế bào bề mặt có các mối liên kết chặt chẽ bằng các vòng dính tạo nên hàng rào thẩm thấu của bề mặt giác mạc .Bào  tương các tế bào bề mặt có các vi nhung mao và các nếp gấp siêu vi có nhiệm vị trao đổi chất ,chuyển hoá và là nơi bám dính của màng nước mắt .Lớp trung gian có 2-3 hàng tế bào đa diện dạng xoè ngón tay hoặc có nhánh .Các tế bào đáy hình trụ gắn chặt với màng đáy dày chừng 50nm,các tế bào đáy hoạt động chuyển hoá mạng .Màng đáy có cấu tạo chủ yếu từ collagen typ IV ,laminin, heparin,fibronectin và fibrin .Dưới kính hiển vi điện tử ,màng đáy gồm  lá trong suốt (clear lamina lucida ) ở phía trước ,có chứa thể bán liên kết gắn chặt với tế bào đáy ở trước và lá đặc (dark lamina densa ) ở phía sau.Các tơ neo tạo bởi collagen typ VII đã neo lá đạc với chân bì và màng Bowman ở phía sau
*Màng Bowman : Đây là màng mỏng trong suốt dày cỡ 10-13  m  áp sát vào lớp nhu mô.William Bowman năm 1847 khi lân đầu tiên ô tả đã gọi đó là (màng chun trước ) (anteriorr elastic lamina ),với  cấu tạo dạng sợi tương đối chặt chẽ.Màng Bowman có chưc năng chống đỡ những tác nhân chấn thương cơ học và kháng khuẩn ,khi một vùng của vùng này bị tổn thương thì tổ chức xơ mới sẽ thay thế làm cho vùng đo mất tính trong suốt .
*Lớp nhu mô :Chiếm 90% bề dày giác mạc đây là tổ chức liên kết bao gồm ;
-Các sợi liên kết ; về bản chất đó là các sợi collagen ,các sợi tập hợp thành từng bó ,từng lớp .Trên kính hiển vi điện tử thấy rõ có tới 200-250 lớp sợi collagen xếp chồng  chất lên nhau .Mỗi lớp dày chừng 2  m rộng  9-260  m .Các lớp xếp song song với nhau và song song với bề mặt giác mạc .Cũng thuộc về nhóm sợi  còn có những sợi đàn hồi rất nhỏ tập chung thành một lớp ở ngay trước màng Descemet .
-Tế bào  ; gồm các tế bào cố định và tế bào di động
Tế bào cố định là các tế bào sợi (keratocytes) ,các tế bào sợi nằm rải rác khắp giác mạc xen kẽ giữa các sợi collagen .Bào tương của tế bào sợi có một hệ thống lưới nội bào phong phú ,những ty  thể (mitochondri )thì ít và rất nhỏ chứng tỏ lúc bình thường tế bào sợi là loại tế bào ít hoạt động.Khi giác mạc bị tổn thương chúng biến thành những nguyên bào sợi ,các nguyên bào sợi có khả năng phân chia ,có khả năng tổng hợp nên chất căn bản của tổ chức liên kết .Và chúng có khả năng thực bào những mảng vụn của tế bào viêm ,những sợi collagen bị hư hại .
Các tế bào di động của giác mạc gồm tế bào bạch cầu tới theo các khe kẽ giữa những lớp sợi ,những tế bào giác mạc từ vùng rìa.Khi giác mạc viêm số lượng tế bào di động tăng cao gây nên một tình trạng thâm nhiễm bạch cầu ở vùng  viêm .
-Chất căn bản :chiếm khoảng 18% trọng lượng khô của giác mạc gồm ba yếu tố ;
nước, mucopolysaccharit,các muối hữu cơ .Các bó sợi collagen nói trên được gắn với nhau nhờ chất căn bản .Cấu trúc đặc biệt của lớp nhu mô góp phần tạo nên độ trong suốt của giác mạc .Những thương tổn như vết thương ,vết loét ...đến lớp nhu mô thường để lại sẹo đục vĩnh viễn ở giác mạc .
*Màng Descemet :
Jean Descemet là một nhà sinh lý học ,thực vật học người pháp đã mô tả cấu trúc này từ năm 1758
Màng đáy còn có tên khác là màng chun sau của Bowman (the posteriorelasstic lamina ).Trên người trưởng thành màng này dày chừng 5-7  m ở trung tâm và tăng dần độ dày về phía ngoại vi .Ơ sát rìa có độ dày chừng 8-10   m.
Màng Descemet trong suốt có cấu tạo gồm các sợi rất nhỏ kết chặt với nhau nhờ chất căn bản làm nên đặc tính là tương đối dai và đàn hồi .Các sợi của màng Descemet kéo dài liên tục tới góc tiền phòng .Ơ đoạn này chất căn bản có mật độ ít hơn nhiều so với ở đoạn giác mạc -chỉ có các sợi là chiếm ưu thế và tạo nên cấu trúc bè củng mạc (trabeculum)là nơi dẫn lưu thuỷ dịch từ tiền phòng ra ngoài *Nội mô; chỉ có một lớp tế bào ,các tế bào hình lục giác đường kính 18-20   m   xếp sát vào nhau 2500cái /1mmvuông, trải đều trên mặt sau của màng Descemet
.Một đặc điểm quan trọng của nội mô giác mạc là số  lượng tế bào hằng địnhtừ khi mới sinh ra ,hầu như không có sự tái tạo .Khi một vùng nào đó của nội  mô bị tổn thương thì các tế bào nội mô lân cận sẽ trải rộng để che phủ vùng bị thương do đó mật độ tế bào giảm xuống  .Từ đặc điểm này mà có phương pháp xét nghiệm đếm tế bào nội mô để chẩn đoán một số bệnh lý của mắt.
*Thần kinh của giác mạc:thần kinh cẩm giác giác mạc xuất phát từ nhánh của dây V,các nhánh mi dài ,mi ngắn xuyên qua củng mạc đi theo khoang thượng củng mạc ra phía trước hợp với các dây thần kinh mi trước của Boucheron(là -những nhánh thần kinh nhỏ li ti đi từ lớp thượng củng mạc và kết mạc )thành đám rối thần kinh quanh giác mạc và từ đây phát ra những nhánh nhỏ đi hướng tâm giác mạc .Các nhánh thần kinh tiếp tục chia đôi nhiều lần và càng đi về phía bề mặt giác mạc ,tới các lớp trước của nhu  mô-ngay dưới màng Bowman thì tạo nên một mạng thần kinh dày đặc và từ màng này tạo ra những nhánh xuyên qua màng Bowman đồng thời mất dần bao schwann và len lỏi giữa các tế bào biểu mô.Các nhánh này còn chia ra các nhánh nhỏ hơn nữa tạo thành mạng thần kinh bao quanh các tế bào biểu mô
Giác mạc bình thường không có mạch máu ,dinh dưỡng  của giác mạc chủ yếu do thẩm thấu từ hai cung mạch nông và sâucủa vùng rìa ,từ thuỷ dịch và từ nuớc mắt
3.Một số đặc điểm sinh lý bệnh học của giác mạc :Giác mạc được nuôi dưỡng bởi ba nguồn ;
-Đường bạch huyết
-Thẩm thấu từ nước mắt qua biểu mô
-Thẩm thấu từ thuỷ dịch nội mô
Một số thuốc có khả năng ngấm qua giác mạc để đi vào nội nhãn . Biểu mô giác mạc được chứng minh là có sự đổi mới toàn bộ hằng định sau khoảng 7-10 ngày
*Giác mạc như một thấu kính trong suốt của hệ quang học là nhãn cầu .Độ trong suốt này bị ảnh hưởng khi có các tổn thương ở biểu mô ,màng Bowman gây ngấm nước hoặc tổn thương ở nội mô màng Descemet gây ngấm thuỷ dịch .Các tổn thương ở giác mạc còn là nguyên nhân ngây thâm nhiễm bạch cầu ,gây phù nề tổ chức làm cho tăng độ đục giác mạc .
-Bình thường giác mạc có cảm giác rất nhạy ,cảm giác giá mạc bi giảm sút  khi có tổn thương giác mạc do virus,dotuổi già...
-Các tế bào biểu mô lát tầng liên tục bong vào nước mắt đòng thời nó lại được bổ sung bởi sự di cư hương tâm của những tế bào vùng rìa và sự phát triển ra phía trước của những tế bào lớp đáy biểu mô.Khái niệm này dược Thoft nêu trong thuyết XYZ;X là sự tăng sinh của tế bào lớp đáy biểu mô,Y là sự tăng sinh và di chuyển của tế bào vùng rìa .Zlà những tế bào biểu ô bị mất đi vào nước mắt.Trạng thái cân bằng được duy trì là ;
                                    
                                                 X+Y=Z
Khi trạng thái cân bằng này bị rối loạn(ví dụ chấn thương bỏng ...)quá trình lành vết thương sẽ diễn ra ,quá trình này bao gồm;
-Sự di cư của tế bào
-Sự tăng sinh của tế bào
-Sư bám dinh của tế bào
Ba yêú tố này làm thành một quá trình liên tiếp ,nhưng phần đóng góp của mỗi yếu thì tuỳ vào kích thước và tính chất của tổn thương .
.Sự di cư của tế bào đi vào che phủ vùng tổn thương giác mạc biểu hiện như sự di chuyển của một đàn gia súc .Các tế bào di cư thành mốt tấm thảm liên tục và giữ nguyên vị trí giũa cá tế bào với nhau .Nếu có tổn thương K/H cả ở vùng rìa và ở giác mạc thì sự di cư theo chu biên chủ yếu là tập đoàn các tế bào xuất hiện dọc theo vùng rìa ,từ hai phía tổn thương vùng rìa tiến lại cho đến  khi găp nhau ,hoàn thành việc biểu mô hoá vùng rìa ,tiếp đó là sự di chuyển hướng tâm để che phủ tổn thương giác mạc
.Sự tăng sinh tế bào giúp khôi phục số lượng và khối lượng tế bào
.Còn sự tái tạo phục hòi nhu mo gắn liền với việc tái tạo những bó sợi collagen , Các tế bào sợi đóng vai trò râtds quan trọng trong quá trình này .Men collagen do những tế bào biểu mô vùng tổn thương tiếp xúc với nhu mô ,các tế bào bạch cầu đa nhân và cả  các tế  bào sợi góp phần tạo ra là yếu tố gây phân huỷ collagen ,cản trở sự tái tạo hồi phục của giác mạc .Trong điều trị các tổn thương giác mạc cà phải ức chế men này .
  
Gross và Lapiere phát hiện ra men này ở con nòng nọc Anura từ năm 1962 .Men  này đực tiết ra từ các tế bào biểu môthấm vào các tổ chức collagen  và gây ra quá trình phân huỷ  đặc hiệu .
-Ơ người men này cũng tìm thấy ở một số tổ chức bệnh lý ; vết thương da viêm ,bao khớp do thấp viêm lợi răng ,u thần kinh ,u biểu mô ruột và cổ tử cung ...
Ơ giác mạc người bình thường không có hoạt động  tiêu collagen .Men tiêu collagen chỉ phát hiện thấy trong các trường hợp bệnh lý. Bởi vì khi giá mạc bị tổn thương lớp biểu mô sản xuất ra collagenase và lôi cuốn tế bào viêm xâm nhập giác mạc ;Slansky(1969) thấy men này ở 10 giác mạc loét cấp hoặc mãn tính do bỏng ,do bệnh sẩn đỏ da ,dobệnh xơ cứng bì ,ecpet ,hội chứng Stevens-Johnson ,hội chứng Sjogren có kèm lông xiêu.
-Ơ giác mạc đã khỏi loét thành sẹo đục hoặc phù do loạn dưỡng ...biểu mô  nguyên vẹn thì không thấy có men collagen
-Ơ  giác mạc có thể xảy ra quá trình tiêu protein docác men protease khác ( ví dụ trypsin,pepsin ...).Tuy nhiên chất collagen giác mạc với những phân tử có trọng lượng 300.000 dalton  ,gồm ba dãy polypeptit xoắn vào nhautạo thành dnhững sợi collagen không hoà tan ,ở pH7và nhiệt độ  37độ C thì không thể bị các men protease nói trên tấn công .Quá trình phân huỷ các sơi collagen phải khởi đầu bằng tác động của collagenase ;Berman và Dohlman (1975)nghiên cứu trên giác mạc thỏ và người thấy một cơ chế ,một tác động đột phá vào một điểm ở 1/4 chiều dài phân tử  gây đứt nhiều nơi trên cột xoắn của phân tử collagen .
Như vậy khởi đầu là men collagenase mở đột phá khẩu,để cho các men tiêu protein khác lân lượt tác động  bằng phản ứng dây truyền trong một chu trình tiêu huỷ các dây polypeptit của collagen
Năm 1975Brow phát hiện  ra ở người loét Moren có lượng men collagenase nhiều  hơn 15lần so với ở giác mạc .Đó là lý do miếng ghép giác mạc có vành củng mạc bị tiêu huỷ một phần .Khi tác giả cắt bỏ một vành kết mạc quanh giác mạc và bệnh ổn định
* Các chất ức chế collagenase ;
1.       Nhóm EDTA(ethylen diamin tetracetate ) ,có thể là muối của nó như Ca_EDTA .Các chất nhóm này tạo  phức với Ca++ và Zn++ thiếu các ion kim loại đó men không hoạt động được vì collagenase là loại Metalloezyme  .
2.       Các axit amin có nhóm chức (thiols);L-cystein, N-acetyl-L-cystine và D-penicillamine  các axit amin này có khả năng bắt một Zn++ của phân tử collagenase làm cho Ezym này bất hoạt .
3.       Cystine ; gồm hai phân tử cystein kết bộ bằng mạch -S  . Có lẽ tác dụng ức chế men collagenase là ở  nhóm -SH tuy nhiên do độc tính với giác mạc ,việc lựa chọn chất nào đẻ dùng trên lâm sàng đã được nghiên cứu kỹ.Tài liệu gần đây nhất của viện hàn lâm khoa học Mỹ khuyên dùng L-cystein, DiNatri-EDTA hoặc  Acetylcystein .
4.       Trên thực tế lâm sàng các nhà khoa học nhãn khoa hay dùng máu tự thân hoặc huyết thanh tự thân tiêm dưới kết mạc .Trong huyết thanh tự thân có chứa  Alpha 2-Macroglobulin có chất ức chế men collagenase .
5.       Các dược liệu khác :Nguyễn Thị Minh Khai(1989) phát hiện một số dược liệu như;Sao đen ,Trầu không ,Lá lốt , Cà leo có tác dụng ức chế men trong đó Sao đen và Trầu không có tác dụng tương đối mạnh .
Các thuốc nhóm cyclin :Tetraxxyclin ,Doxycyclin có tác dụng ức chế men mạnh gấp nhiều lần so với các Acetylcystein ,có triển vọng nhất hiện nay là các chất Thiol tổng hợp và các chất ức chế collagenase loại carboxypeptit có hiệu lực gấp 100.000lần so với Acetylcystein.