Liền vết thương

Liền vết thương
1. Đại cương.
Vết thương là các thương tổn gây rách, đứt da hoặc niêm mạc và các phần khác của cơ thể.
Sự liền vết thương là một quá trình phục hồi cơ bản trong bệnh lý ngoại khoa, phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mức độ, tính chất thương tổn, sức chống đỡ của cơ thể và cách xử trí.
Diễn biến của vết thương trải qua 2 quá trình: liền vết thương kỳ đầu và liền vết thương kỳ hai.
2. liền vết thương kỳ đầu.
Khi vết thương gọn sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật, được khâu kín kỳ đầu, hai bờ miệng vết thương áp sát vào nhau, không bị viêm nhiễm, không có hoại tử tổ chức. Chất tơ huyết đọng ở 2 mép vết thương có tác dụng như keo: kết dính. Các mô bào, nguyên bào sợi, bạch cầu tập trung lấp đầy khe giữa 2 mép vết thương và mô hạt được hình thành.
Quá trình tổng hợp chất collagen do nguyên bào sợi được tiến hành từ ngày thứ hai sau khi bị thương, đạt cao điểm ở ngày thứ năm, thứ bảy sau khi bị thương.
Quá trình mô hoá ở lớp biểu bì hoặc ở lớp niêm mạc hoàn thành trong 6 đến 8 ngày, như vậy vết thương liền ngay ở kỳ đầu. Mức độ liền chắc của 2 mép và vết thương cũng đạt kết quả cao ở ngày thứ 5, thứ 7.
3. Liền vết thương kỳ hai.
Khi vết thương tổn thương nhiều tổ chức, hai bờ miệng vết thương cách xa nhau, bị nhiễm khuẩn thì quá trình liền vết thương sẽ diễn biến dài hơn, nếu thể tích thương tổn lớn thì cơ thể phải huy động các nguồn dự trữ đến để bảo vệ và tái tạo vết thương. Quá trình này trải qua 3 giai đoạn sinh học.
3.1. Giai đoạn viêm (Giai đoạn tự tiêu, giai đoạn dị hoá, giai đoạn tiềm):
Giai đoạn viêm diễn ra trong 5 ngày đầu với các triệu chứng được nhà danh y cổ đại Celsus (25 trước CN-45 sau CN) mô tả: "đỏ, nóng, xưng, đau". Về sinh bệnh học thể hiện bằng: rối loạn cục bộ tuần hoàn máu do các kích thích gây ra từ vết thương. Vài giờ sau khi bị thương có sự thâm nhập các bạch cầu đa nhân, các đại thực bào (bạch cầu đơn nhân và các tế bào thuộc hệ thống lưới nội mô). Chúng tiết ra các men phân hủy các tế bào bị thương tổn thành các phân tử lớn rồi tiêu hoá chúng. Các đại thực bào bài tiết chất lactat và các yếu tố điều chỉnh sự tăng sinh và khả năng tổng hợp của các nguyên bào sợi, các nguyên bào sợi di chuyển tới từ 1 đến 3 ngày sau khi bị thương, sự phân chia nguyên bào sợi từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 sau khi bị thương.
Trong giai đoạn viêm có sự tăng sản chất mucopolysaccarit do các nguyên bào sợi tiết ra tại vết thương. Khi có các tế bào viêm xâm nhập. Lượng hexosamin toàn phần tăng cao và các biểu hiện dương tính dị sắc (merachromasia) từ ngày thứ 1 và đạt đỉnh cao ở ngày thứ 5, thứ 6 sau khi bị thương. Khi mà các sợi collagen bắt đầu hình thành và thể hiện rõ về hoá tổ chức.      
Trong giai đoạn viêm này các tế bào bị thương tổn tiết ra những chất sinh học: leukotoxin (làm tăng tính thấm thành mạch, làm bạch cầu chuyển động qua thành mạch), necrosin (men tiêu các mô hoại tử), các yếu tố kích đông bạch cầu… Các tế bào chuyên biệt còn tiết ra fibronectin có ảnh hưởng đến cơ chế kháng tại chỗ của vết thương đối với các tế bào bị tiêu hủy và các chất ngoại lai. Có sự tăng nồng độ histamin do các tế bào bón và các tế bào ái kiềm tiết ra.
Trong giai đoạn này, môi trường vết thương toan hoá, pH: 5,4 - 7. Từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 xuất hiện hiện tượng tân tạo mạch máu.
3.2. Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn đồng hoá, giai đoạn collagen):
Bắt đầu từ ngày thứ 6 đến khi vết thương liền khỏi hoàn toàn.
3.2.1. Về mặt sinh học:
Các mầm mao mạch được mọc lên thành các quai mao mạch có nội mạc tương đối dày, phát triển mọc thẳng lên và song song với nhau từ các tế bào liên kết trẻ, đa số là nguyên mô bào và mô bào (histioblast, histiocyt) rồi đến các bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, các tương bào, các nguyên bào sợi. Giữa các tế bào liên kết và các quai mao mạch có các sợi keo và các chất căn bản (dịch quánh gồm nước 80 - 90%, chất đạm 7 - 15%, chất mucopolysaccarit 3%).
3.2.2. Mô hạt:
Gồm các tế bào liên kết non mới được phân chia, các tơ, sợi liên kết và chất cơ bản (có chứa nhiều glucoaminoglycan).
+ Các thành phần của mô liên kết đều có nhiệm vụ sinh học trong việc tái tạo tổ chức, tỷ lệ tăng sinh các đại thực bào và nguyên bào sợi là sự phản ánh của sức đề kháng và khả năng tái tạo thuận lợi của vết thương. Việc ngừng tăng sinh của nguyên bào sợi là do mật độ của chúng ở trong vết thương quyết định; mật độ của chúng cao nhất ở tuần lễ thứ tư.
+ Các nguyên bào sợi có chức năng tổng hợp các phần tử tạo keo protocollagen và tiết chúng vào chất căn bản của mô liên kết. Các tơ collagen được tạo thành do quá trình trùng hợp các phân tử protocollagen, lúc đầu được phân bố thành một lưới hỗn độn giữa các quai mạch và các tế bào. Sau đó được định hướng thành     2 lớp:
- Lớp nông: xếp dọc thẳng đứng so với nền vết thương.
- Lớp sâu: xếp song song với nền vết thương.
Khi đã định hướng xong vị trí, các tơ collagen phát triển và hợp với nhau thành các sợi collagen nhờ các mucopolysaccarit của chất căn bản trở thành bền dai và không hoà tan. Tùy theo tính chất mô bị thương tổn mà có một sự chuyên biệt hoá các nguyên bào sợi: nguyên bào sợi cơ (myofibroblast), nguyên bào sụn (chondroblast), nguyên bào xương (osteoblast), sự sắp xếp các tơ và sợi collagen cũng phụ thuộc vào tính chất mô.
Sự tổng hợp chất collagen của nguyên bào sợi đòi hỏi các điều kiện sau: môi trường hơi axit và có chất khử và có phân áp oxy 10 - 20 torre.
Sự tổng hợp các chất glycoaminoglycan được tiến hành tại vết thương cùng với sự tổng hợp chất collagen từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 16 sau khi bị thương.
Quá trình tổng hợp collagen từ dạng nguyên sinh đầu tiên đến dạng hoàn chỉnh cuối cùng ở ngày thứ 40 - 50.
+ Mô hạt là hàng rào đề kháng; các tế bào liên kết giữ vai trò đội quân diệt các vi khuẩn.
+ Hiện tượng biểu mô hoá từ các tế bào biểu mô của lớp biểu bì tăng sinh sẽ lan phủ, che kín diện mô hạt và vết thương thành sẹo.
Nếu mô hạt không được che phủ bởi lớp biểu mô thì việc tiến triển liền sẹo của vết thương sẽ không thuận lợi, kéo dài, mô hạt sẽ già, trở thành một khối xơ chắc (fibrocyte), các quai mạch máu giảm dần, các sợi collagen xơ hoá.
3.3. Giai đoạn tái tạo tổ chức (Giai đoạn tái lập mô collagen):
Là quá trình tái tạo tổ chức sẹo mới hình thành trong đó có sự tái lập và sự giảm bớt mô tạo keo, sự tạo lại mô xơ thành lớp đệm mỡ.
+ Chất collagen được tái xây dựng bằng các quá trình phân nhỏ ở mức độ cao nhất vào thời gian 40 - 60 ngày sau khi bị thương được sắp xếp một cách có thứ tự, định hướng và kết hợp chặt chẽ với chất glycoaminoglycan để thành các bó mô tạo keo và sẽ giảm dần trong tổ chức sẹo. Thời kỳ này tương ứng với các triệu chứng lâm sàng. Trong thời gian đầu thể tích của sẹo lớn ra (ngày thứ 25 đến 50 sau khi thành sẹo), sẹo hơi chắc, dày, bề mặt sẹo cao hơn mặt da, sẹo dính vào các tổ chức lân cận, ít di động (2 - 3 tháng đầu). Nếu theo dõi sẽ thấy sau đó là thời kỳ sẹo co.
+ Dần dần các quai mao mạch trong sẹo giảm về số lượng, có sự tạo lại mô xơ với sự xuất hiện tổ chức mỡ trong sẹo, các nguyên bào sợi còn rất ít, các bó xơ trở nên dẹt và mỏng. Thời kỳ này tương ứng với trạng thái sẹo không co nữa khi theo dõi lâm sàng. Lớp đệm mỡ được hình thành; tính đàn hồi được phục hồi, sẹo trở thành mềm mại di động được.
Quá trình phục hồi cảm giác theo thời gian: từ 3 tháng trở đi có xu hướng phục hồi xúc giác. Trong năm đầu có thể phục hồi 95% cảm giác đau. Cuối năm thứ hai phục hồi cảm giác nhiệt. Sau 6 tháng đến 1 năm sẹo sẽ tiến triển theo  hướng ổn định hoặc hướng bệnh lý.
+ Sẹo ổn định: các bó sợi collagen được phân bố có trật tự sắp xếp theo các hướng dọc, nghiêng nhất định có sự phát triển của các tế bào mỡ xen kẽ giữa các bó sợi, làm cho tính di động và tính bền cơ học của sẹo được hình thành.
+ Sẹo phì đại: do sự phát triển không ổn định, không bình thường của chất tạo keo và mô xơ. Sẹo trở nên dày chắc, gây cảm giác căng, cao hơn mặt da bình thường, ít di động, diện sẹo thu hẹp lại so với khởi điểm (30% - 40%). Có nhiều khả năng tự khỏi sau 3 - 4 tháng tiến triển. Nếu phẫu thuật lấy sẹo đi thì thường ít tái phát.
+ Sẹo lồi: do sự phát triển không ổn định, không bình thường của chất tạo keo và mô xơ. Sẹo lồi phát triển to, dày, chắc, căng máu, tím đỏ, ngứa, có khi đau, không thể tự khỏi, khi phát triển thì có tính chất lan sang các tổ chức da lân cận. Trên cơ thể đã có sẹo lồi thì các nơi có sẹo đều phát triển thành sẹo lồi (bệnh sẹo lồi).
Nguyên nhân gây sẹo lồi đến nay vẫn chưa xác định được rõ rệt. Về tiến triển, sẹo lồi không tự khỏi mà có su hướng phát triển, tỷ lệ tái phát cao sau mổ và điều trị (tới trên 40 - 50%).
+ Sẹo bị loét lâu liền: do quá trình biểu mô hoá không hoàn chỉnh, từ các đám mô hạt không được phủ kín, hoặc từ các sẹo bỏng đã liền nhưng bị chấn thương phụ, bị căng nứt. Tiến triển của loét kéo dài nhiều năm có thể bị thoái hoá ung thư.
+ Sẹo bị ung thư hoá: thời gian chuyển sang ác tính có thể ngắn (vài tuần), nhưng thường rất dài (vài năm đến hàng chục năm). Thường gặp thể ung thư biểu mô dạng biểu bì, ít gặp thể ung thư biểu mô tế bào đáy.
Trên lâm sàng thấy vết loét có đáy sần sùi, cứng, bờ của loét nổi gờ cao, có những nốt sần tròn nhỏ. Tiến triển dai dẳng, kéo dài, loét tiết dịch hôi, thường bị nhiễm khuẩn, có khi thấy những kẽ nứt ở đám sẹo.
+ Sẹo co kéo: do quá trình tăng sinh các nguyên bào sợi cơ, các sợi tạo keo, dẫn tới một quá trình giảm các thớ cơ, hình thành các dải xơ ở dưới sẹo, dưới lớp cân. Quá trình co kéo có thể chỉ do sẹo da đơn thuần hoặc có thể co kéo cả lớp cân, gân, cơ, bao khớp, dây chằng, do các dải xơ dưới sẹo gây nên. Sẹo co kéo không hồi phục lại được.
+ Sẹo dính: khi có một diện mô hạt rộng ở các phần của cơ thể tiếp giáp nhau, khi thay băng không để tách nhau ra, mà cứ để thành một khối. Diện mô hạt phát triển thành một khối chung và được biểu mô che phủ khi hình thành sẹo, nên các phần cơ thể này dính vào nhau.
4. Điều trị.
+ Xử trí vết thương kỳ đầu: nhằm cầm máu, chống nhiễm khuẩn, giảm đau, dự phòng và điều trị các biến chứng cấp tính do các vết thương gây ra.
+ Sơ cứu vết thương: băng bó, cầm máu, cố định, vận chuyển về tuyến điều trị.
+ Tại tuyến điều trị: khám tại chỗ và toàn thân, chống sốc, thay băng xử trí phẫu thuật kỳ đầu vết thương đúng nguyên tắc và đúng kỹ thuật. Bất động chi thể có vùng bị thương.
- Tùy theo tính chất, vị trí và mức độ tổn thương mà đề ra chiến thuật và kỹ thuật xử trí khác nhau.        
- Khi vết thương đã hết giai đoạn viêm nhiễm và đã loại bỏ sạch các tổ chức hoại tử, tùy theo kích thước và tính chất của giai đoạn tái tạo tổ chức mà quyết định khép kín miệng vết thương bằng khâu kín kỳ hai hoặc ghép da các loại.
Cần chú ý nuôi dưỡng và tăng cường sức đề kháng toàn thân. Cần theo dõi diễn biến tại chỗ và toàn thân trong quá trình điều trị để vết thương mau lành, hạn chế những biến chứng và di chứng sau này.