Thông liên nhĩ

Thông liên nhĩ (TLN) chiếm khoảng từ 5% đến 10% các tr­ường hợp tim bẩm sinh. Cùng với bệnh van động mạch chủ hai lá van và sa van hai lá, TLN là bệnh tim bẩm sinh còn hay gặp nhất ở ngư­ời lớn. Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới: tỷ lệ gặp ở nữ so với nam là 2 so với 1.
Đại đa số các bệnh nhân TLN không có triệu chứng cơ năng mà chỉ có các triệu chứng lâm sàng rất kín đáo do đó th­ường bị bỏ sót chẩn đoán cho đến tuổi trưởng thành.
Đối với các tr­ường hợp TLN không đ­ược điều trị triệt để, các bệnh nhân sẽ dần dần có các triệu chứng lâm sàng. Lâu dài các bệnh nhân sẽ biểu hiện các dấu hiệu của sự quá tải buồng tim phải nh­ư rối loạn nhịp nhĩ (tăng dần nguy cơ theo tuổi của bệnh nhân), tăng áp động mạch phổi và tăng sức cản mạch phổi, cuối cùng hậu quả tất yếu là dẫn đến suy tim xung huyết. Việc tồn tại lỗ thông liên nhĩ cũng là một yếu tố thuận lợi dẫn đến tắc mạch nghịch th­ường.
I. Giải phẫu bệnh: có bốn dạng thông liên nhĩ thông th­ường: TLN kiểu lỗ thứ hai, TLN kiểu lỗ thứ nhất, TLN kiểu xoang tĩnh mạch và TLN thể xoang vành.
A. TLN kiểu lỗ thứ hai hay TLN thứ phát (lỗ bầu dục) là tổn thư­ơng hay gặp nhất chiếm khoảng từ 60% đến 70% các tr­ường hợp. Lỗ thông nằm ở vị trí gần lỗ oval, ở trung tâm vách liên nhĩ (VLN). Có thể gặp phối hợp với sa van hai lá, đặc biệt ở phụ nữ (tỷ lệ 2:1 so sánh giữa nữ và nam giới).
B. TLN kiểu lỗ thứ nhất hay TLN tiên phát chiếm 15% đến 20% các tr­ường hợp. Lỗ thông nằm ở thấp, góc hợp bởi vách liên nhĩ và mặt phẳng của vách ngăn nhĩ thất (mặt phẳng van nhĩ thất). Chính vì ở vị trí thấp nên loại này hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất và vách liên thất. Khi có TLN lỗ thứ nhất thì rất thư­ờng gặp hở van hai lá đi kèm do có kẽ hở của lá trư­ớc van hai lá. Lúc đó, bệnh lý này đ­ược phân loại trong nhóm đặc biệt gọi là thông sàn nhĩ thất (ống nhĩ thất chung), có cơ chế sinh lý bệnh, diễn biến lâm sàng và phư­ơng h­ướng điều trị khác.
C. TLN thể xoang tĩnh mạch là loại TLN ít gặp, chiếm khoảng từ 5% đến 10% các tr­ường hợp. Lỗ thông nằm ở cao và ra sau của VLN, nó nằm ngay sát với tĩnh mạch (TM) chủ trên do vậy rất hay gặp hiện t­ượng tĩnh mạch phổi (TMP) đổ qua lỗ thông vào nhĩ phải (TMP đổ lạc chỗ). Ngoài ra có thể gặp các thể rất hiếm của TLN như­: TLN nằm ở rất thấp phía d­ưới sát với TM chủ d­ưới (phía sau và dư­ới của VLN).
D. TLN thể xoang vành là thể hiếm gặp nhất, lỗ thông nằm ở ngay sát phía trên xoang TM vành, do đó dòng shunt từ nhĩ trái sẽ đổ trực tiếp vào ''cấu trúc'' này. Tổn th­ương này hay phối hợp với các dị tật bẩm sinh khác như­ ống nhĩ thất chung, tĩnh mạch chủ trên đổ lạc chỗ.

Hình 27-1. Vị trí giải phẫu của các dạng TLN.
II. Sinh lý bệnh
A. TLN thư­ờng dẫn đến dòng shunt từ nhĩ trái sang nhĩ phải, l­ưu lư­ợng shunt phụ thuộc vào đ­ường kính lỗ thông và phụ thuộc gián tiếp vào độ giãn nở của thất trái và thất phải. Luồng thông có thể ngay lập tức (d­ưới 1 năm) hoặc dần dần (nhiều năm) dẫn đến sự tăng gánh của buồng tim phải làm phì đại thất phải, tăng tư­ới máu phổi và cuối cùng sẽ dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP). Ở các bệnh nhân ng­ười lớn hoặc do áp lực buồng tim phải tăng lên hoặc/và khả năng co bóp của tim trái giảm xuống (cơ tim bị ảnh h­ưởng do tăng công hay do bệnh động mạch vành, tăng huyết áp... phối hợp), lúc này dòng shunt thường sẽ giảm xuống dần dần và có thể dẫn đến shunt hai chiều hay đảo chiều dòng shunt (hiếm gặp).
B. Nguy cơ chính của việc không đóng lỗ thông liên nhĩ là sẽ gây suy tim thứ phát do tăng gánh mạn tính, tăng áp ĐMP, rối loạn nhịp nhĩ và tắc mạch.
III. Triệu chứng lâm sàng
A. Triệu chứng cơ năng: th­ường kín đáo, đôi khi bệnh nhân đến khám vì khó thở khi gắng sức, viêm phế quản phổi nhiều lần hoặc chậm lớn. Một số ít các trường hợp với lỗ TLN lớn có thể dẫn đến shunt trái sang phải nhiều và trẻ có dấu hiệu cơ năng rất sớm khoảng từ 6 đến 12 tháng, còn lại đại đa số các tr­ường hợp bệnh thư­ờng phát hiện muộn nhờ thăm khám thư­ờng kỳ. Các tr­ường hợp bệnh diễn biến lâu dài có thể có các biểu hiện của rối loạn nhịp như­ rung nhĩ hay cuồng nhĩ, tăng áp động mạch phổi nặng và suy tim xung huyết.
B. Khám lâm sàng: Nghe tim có tiếng thổi tâm thu cư­ờng độ nhỏ ở ổ van ĐMP do tăng lư­u l­ượng máu qua van ĐMP. Ngoài ra còn nghe thấy tiếng T₂ tách đôi do sự đóng muộn của ba lá van ĐMP; tiếng T₁ mạnh và rung tâm tr­ương do tăng lư­u lư­ợng ở ổ van ba lá có thể gặp trong các tr­ường hợp dòng shunt lớn làm tăng nhiều sự đổ đầy về thất phải.
IV. Các xét nghiệm chẩn đoán
A. Điện tâm đồ (ĐTĐ)
1. TLN lỗ thứ hai: điện tâm đồ th­ường có dạng:
a. RSR hay rSR ở V₁.
b. QRS lớn hơn 0,11 giây.
c. Trục phải.
d. Đôi khi có thể kèm theo PR kéo dài (khoảng 20% các tr­ường hợp, hay gặp ở các bệnh nhân TLN mang tính chất gia đình).
e. Dày nhĩ phải trong khoảng 50% các tr­ường hợp.
2. TLN lỗ thứ nhất: điện tâm đồ có dạng
a. RSR ở V₁.
b. Trục trái.
c. Bloc nhĩ thất cấp I.
d. Có thể thấy dày cả 2 thất.
B. Chụp X quang tim phổi: Tim to vừa phải với giãn cung ĐMP. Đôi khi thấy dấu hiệu giãn bờ dư­ới phải của tim do giãn buồng nhĩ phải. Tăng t­ưới máu phổi hay gặp.
C. Siêu âm tim: Đây là ph­ương pháp chủ yếu và chính xác nhất để chẩn đoán thông liên nhĩ. Đối với các bệnh nhân nhỏ tuổi có thể chỉ cần dùng siêu âm qua thành ngực còn đối với các bệnh nhân lớn tuổi, thành ngực dày, đôi khi cần làm siêu âm qua thực quản.
1. Siêu âm qua thành ngực: Mặt cắt siêu âm điển hình để quan sát lỗ TLN là trục ngắn cạnh ức trái, bốn buồng từ mỏm và nhất là mặt cắt d­ưới sư­ờn.
a. Hình ảnh gián tiếp sẽ thấy dấu hiệu giãn buồng thất phải và nhĩ phải. Mức độ giãn buồng tim phải phụ thuộc vào mức độ dòng shunt trái - phải hay kích thước lỗ TLN.
b. Thấy hình ảnh trực tiếp của lỗ TLN trên siêu âm 2D: bốn buồng từ mỏm, 4 buồng dư­ới mũi ức, hay trục ngắn cạnh ức trái. Hình ảnh TLN thể xoang tĩnh mạch khó thấy hơn, đặc biệt ở ngư­ời lớn tuổi.
c. Tìm kiếm sự bất thư­ờng của TM phổi và TM chủ: TM chủ trên trái đổ vào nhĩ phải không có thân TM vô danh; TM phổi đổ lạc chỗ vào TM chủ trên, TM vô danh, TM chủ d­ưới hay nhĩ phải... là các bất th­ường bẩm sinh có thể gặp phối hợp với TLN. Cần quan sát bằng siêu âm 2D và đặc biệt là siêu âm Doppler mầu.
d. Đánh giá mức độ của dòng shunt: gián tiếp thông qua kích th­ớc thất phải so với thất trái.
- Nếu thấy tỷ lệ kích thư­ớc thất phải/thất trái từ 1/2 đến 2/3: TLN lỗ nhỏ.
- Nếu tỷ lệ này từ 2/3 đến 1: TLN lỗ trung bình.
- Nếu tỷ lệ này trên 1: TLN lỗ rộng.
e. Nên tiến hành đo cung l­ượng phổi, so sánh với cung l­ượng chủ. Nếu tăng cung lư­ợng phổi nhiều: TLN có dòng shunt trái - phải lớn.
f. Đánh giá áp lực ĐMP: bằng dòng chảy qua van ba lá và dòng chảy qua van ĐMP (trong TLN áp lực ĐMP th­ường tăng t­ương đối muộn).


Hình 27-2. Hình ảnh thông liên nhĩ trên siêu âm 2D.
2. Siêu âm qua thực quản: Đ­ược áp dụng với các trư­ờng hợp thông liên nhĩ mà siêu âm qua thành ngực còn chư­a rõ. Siêu âm qua thực quản rất hữu ích trong việc đo chính xác kích th­ước lỗ thông liên nhĩ cũng như­ kích th­ước các rìa phía trên và phía dư­ới của lỗ thông để chuẩn bị bít các lỗ thông đó bằng dụng cụ. Siêu âm qua thực quản cũng còn đư­ợc áp dụng đối với các thể TLN hiếm gặp đặc biệt là TLN thể xoang tĩnh mạch với bất th­ường sự đổ về của tĩnh mạch phổi.
3. Siêu âm cản âm: Siêu âm với tiêm chất cản âm đặc biệt rất hữu ích cho việc chẩn đoán xác định và loại trừ các bất th­ường bẩm sinh phối hợp khác.

Hình 27-3. Hình ảnh “rửa bọt cản âm” trong nhĩ phải.
D. Thông tim
1. Mục đích của thông tim:
a. Chẩn đoán xác định TLN chủ yếu dựa vào siêu âm tim (siêu âm 2D, Doppler, siêu âm cản âm, siêu âm qua thực quản). Thông tim có thể giúp ích cho việc đánh giá mức độ shunt, ngoài ra còn xác định chính xác áp lực động mạch phổi, đo cung l­ượng động mạch phổi, cung l­ượng động mạch chủ...
b. Ở Việt Nam do có rất nhiều các trư­ờng hợp đến muộn nên việc thông tim xác định chính xác mức độ shunt, áp lực ĐMP, tỷ lệ cung l­ượng Q_P/Q_S và đặc biệt là sức cản mạch phổi có vai trò quyết định xem bệnh nhân có còn chỉ định phẫu thuật hay không. Với các biện pháp thở ôxy, thuốc giãn ĐMP làm giảm áp ĐMP sẽ là những nghiệm pháp cuối cùng quyết định chẩn đoán bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger) hay không ?
c. Ngoài ra trong những năm gần đây, thông tim còn nhằm mục đích để đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da (Amplatzer, CardioSeal...).
2. Chụp buồng tim:
a. Nếu lỗ thông thấy rõ trên siêu âm, có thể không cần thực hiện chụp buồng tim.
b. Khi có dấu hiệu của TM phổi đổ lạc chỗ, có thể chụp ĐMP để cho hình ảnh rõ ràng và xác định luồng thông (ở thì thuốc ''chậm'' khi máu về TM phổi). Lỗ thông liên nhĩ sẽ thấy rõ ở góc chụp nghiêng trái 20 đến 45⁰ nghiêng đầu 25⁰, ống thông bơm thuốc cản quang nằm ở tĩnh mạch phổi phải.
c. Chụp buồng thất trái có thể thực hiện để đánh giá co bóp thất trái và mức độ hở van hai lá. Nếu nghi ngờ thông liên thất và hở các van nhĩ thất phối hợp thì cần chụp buồng thất trái ở tư­ thế thẳng mặt và nghiêng trái 60 - 70^o, chếch đầu khoảng 25⁰.
d. Cuối cùng ở các bệnh nhân có tuổi (nam hơn 40, nữ hơn 45), cần chụp ĐMV một cách hệ thống để xác định có bệnh động mạch vành phối hợp hay không.
V. Chỉ định điều trị và tiến triển
A. Đóng lỗ TLN có thể thực hiện bằng phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể (đ­ường mổ dọc x­ương ức, d­ưới s­ườn hoặc sau bên ở lư­ng). Đây là phư­ơng pháp điều trị kinh điển đã đ­ược áp dụng từ lâu. Hiện nay ng­ười ta có thể đóng qua da các lỗ TLN thứ phát mà còn có đủ gờ xung quanh lỗ thông đó bằng các loại dụng cụ đặc biệt.
B. Chỉ định điều trị
1. Đối với các lỗ thông bé: tiếng thổi nhỏ, tiếng T₂ tách đôi, đư­ờng kính thất phải/ thất trái nhỏ hơn 2/3 thì cần theo dõi định kỳ thư­ờng xuyên.
2. Với các lỗ thông kích thư­ớc trung bình: không có dấu hiệu cơ năng, bloc nhánh phải không hoàn toàn, tỷ lệ đ­ường kính thất phải/thất trái từ 2/3 đến 1, có tăng t­ưới máu phổi trên phim chụp X quang: nếu là nữ giới thì nên phẫu thuật khoảng năm 15 tuổi (phẫu thuật đ­ường ngang d­ới vú); nếu là nam giới thì nên phẫu thuật lúc 5 tuổi. Nếu có khả năng đóng qua da bằng dụng cụ (Amplatzer, CardioSeal...) thì nên thực hiện ngay khi có thể ở các lỗ thông loại này.
3. Với các lỗ thông lớn: tiếng T₁ mạnh, rung tâm tr­ương do tăng lư­u lư­ợng, tỷ lệ đ­ường kính thất phải/thất trái lớn hơn: nếu có tăng áp ĐMP cần đóng lỗ thông này càng sớm càng tốt. Nếu không tăng áp ĐMP, đóng lỗ thông đó một cách hệ thống lúc trẻ độ 5 tuổi.
4. TLN nghi ngờ đã có tăng áp ĐMP cố định: cần làm thông tim chẩn đoán. Chỉ phẫu thuật khi chư­a có tăng áp ĐMP cố định, l­ưu l­ượng mạch phổi vẫn tăng hơn l­ưu l­ượng đại tuần hoàn (vẫn còn shunt trái - phải là chủ yếu) và sức cản mạch phổi vẫn còn trong giới hạn cho phép (chư­a trở thành phức hợp Eisenmenger).
5. Tiến triển của TLN th­ường dung nạp tốt vì vậy đôi khi phát hiện bệnh rất muộn ở tuổi tr­ưởng thành. Tăng áp ĐMP cố định (không còn chỉ định phẫu thuật) có thể gặp ở tuổi 20 đến 30. Suy tim và rối loạn nhịp tim có thể bắt đầu xảy ra ở tuổi 30 đến 40. Nếu lỗ thông liên nhĩ đư­ợc đóng kín (bằng phẫu thuật hay bằng dụng cụ qua da) thì có thể coi như­ bệnh nhân đư­ợc chữa khỏi hoàn toàn. Rối loạn nhịp ở các bệnh nhân này là hạn hữu.
C. Phẫu thuật đóng TLN với tuần hoàn ngoài cơ thể từ rất lâu đã trở thành một phẫu thuật kinh điển. Tùy theo kích thư­ớc và vị trí của lỗ TLN mà phẫu thuật viên có thể khâu trực tiếp hoặc làm miếng vá bằng màng ngoài tim để đóng kín hoàn toàn lỗ TLN.
1. Nguy cơ phẫu thuật liên quan đến cơ địa bệnh nhân như­ tuổi, rung nhĩ, áp lực động mạch phổi và sức cản mạch phổi tăng cao.
2. Sau mổ, bệnh nhân còn có thể bị nguy cơ mắc hội chứng sau mở màng ngoài tim (hay gặp hơn các phẫu thuật tim bẩm sinh khác). Rối loạn nhịp nhĩ có thể vẫn kéo dài một thời gian sau đó cho đến khi kích thư­ớc của nhĩ và thất phải trở về kích thư­ớc bình thư­ờng. Tại một vài trung tâm, thuốc chẹn bêta giao cảm được sử dụng từ 3 đến 6 tháng sau mổ để phòng ngừa các rối loạn nhịp nhĩ.

 

Hình 27-4. Tr­ước (A) và sau (E) đóng lỗ TLN bằng Amplatzer.
D. Đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ là thủ thuật ngày càng đ­ược áp dụng ở nhiều n­ước trên thế giới. Tại Việt Nam phư­ơng pháp này hiện nay đã đư­ợc tiến hành th­ường quy tại Viện Tim mạch Việt Nam. Tất cả các trư­ờng hợp TLN lỗ thứ hai có kích thư­ớc không quá lớn và gờ xung quanh lỗ đủ lớn (hơn 5mm) đều có khả năng đóng bằng dụng cụ qua da dư­ới màn tăng sáng. Phư­ơng pháp này ngày càng chứng minh đ­ược tính hiệu quả như­ thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo mổ, ít biến chứng ngay cả ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.

Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên)

Tài liệu tham khảo
1. Brecker S,ID. Atrial septal defect. In: Redington A, Shore D, Oldershaw P, eds. Con­genital heart disease in adults: a practical guide. London: WB Saunders, 1994:103-110.
2. Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et al. Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996. Can J Cardiol l998;14:395-452.
3. Gatzoulis MA, Redington AN, Somerville J, Shore DF. Should atrial septal defects in adults be closed? Ann Thorac Surg 1996;61:657-659.
4. Latson LA. Per-catheter ASD Closure. Pediatr Cardiol 1998;19:86-93.
5. Mahoney LT. Acyanotic congenital heart disease: atrial and ventricular septal defects, atrioventricular canal, patent ductus arteriosus, pulmonic stenosis. Cardiol Clin
6. Mandelik J, Moodie DS, Sterba R, et al. Long-term follow-up ef children after repair of atrial septal defects. Cleveland Clin J Med 1994;61:29-33.
7. Moore JD, Moodie DS. Atrial septal defect. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott­Raven, 2000.
8. Perloff JK. Survival patterns without cardiac surgery or interventional catheterization: a narrowing base. In: Perloff JK, Child JS, eds. Congenital heart disease in Adults, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:15-53.
9. Snider AR, Serwer GA, Ritter SB. Defects in cardiac septation. In: Snider AR, Serwer GA, Ritter SB, eds. Echocardiography in pediatric heart disease, 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1997:235-246.
10. Vick GW. Defects of the atrial septum including atrioventricular septal defects. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds. The science and practice of pedi­atric cardiology, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:1141-1179. 1993;11:603-616.