Chấn thương bụng kín

CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

I. ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương bụng kín (CTBK) là một cầp cứu ngoại khoa gặp cả trong thời bình và thời chiến.
1. Thời bình gặp chấn thương bụng kín do:
- Tai nạn giao thông.
- Tai nạn lao động.
- Tai nạn trong luyện tập.
- Tai nạn trong sinh hoạt.
2. Thời chiến thường gặp chấn thương bụng kín do:
Bom, đạn pháo của địch oanh tạc hoặc những loại vũ khí khác có sức nổ mạnh. Các loại vũ khí trên, ngoài việc sát thương bằng mảnh còn sát thương bằng sức mạnh của sóng nổ. Sóng nổ gây tổn thương bằng hai cách:
- Tác động gián tiếp: làm đố nhà, sập hầm... làm cho chiến sĩ bị thương.
- Hoặc trực tiếp tác động lên cơ thể đối với những người ở trong tầm bán kính sát thương mà không có vật che khuất.Loại tác động trực tiếp này gây nên những thương tổn rất phức tạp, trong đó có tổn thương các cơ quan trong ổ bụng. Tỷ lệ chấn thương bụng kín của quân đội Liên Xô trong đại chiến thế giới lần thứ II là 3,8% so với các vết thương bụng của quân đội Mỹ trong chiến tranh ở Việt Nam là 9,8%. Dự kiến trong tương lai nếu địch sử dụng vũ khí giết người hàng loạt (bom nguyên tử) thì tỷ lệ chấn thương bụng kín sẽ tăng rất nhiều và phức tạp
II. CÁC TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Bất cứ tạng nào trong ổ bụng đều có thể bị tổn thương, tính chất và mức độ tổn thương còn phụ thuộc vào vị trí, hướng và lực chấn thương, trong chấn thương bụng kín có thể gặp các loại tổn thương.
1. Tổn thương tạng đặc
- Vỡ gan: với các mức độ khác nhau.
- Vỡ hoặc đứt rời lách: tổn thương lách trong chấn thương bụng kín hay gặp, đặc biệt trong lách bệnh lý như: lách to do sốt rét, bệnh Banti... Đối với gan và lách có thể gặp kiểu vỡ hai thì: ban đầu chấn thương mới chỉ gây máu tụ dưới vỏ hoặc máu tụ ở trung tâm. Vài ngày có khi vài tuần sau, khối máu tụ phát triền dần rồi vỡ, gây chảy máu ồ ạt vào khoang bụng sau:
- Tổn thương tụy: ít gặp nhưng đã gặp thì rất nặng vì:
+ Tụy ở sâu, trước cột sống, lực chấn thương phải rất mạnh mới
gây được tổn thương.
+ Khi tụy bi giập thì kèm theo tắc mạch nên các tế bào tụy đang
tổn thương nhanh chóng bị hoại tử. Ngoài ra dịch tụy chảy ra làm tiêu hủy các tổ chức xung quanh, bệnh nhân sẽ lâm vào tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
2. Tổn thương các tạng rỗng.
- Vỡ dạ dày.
- Vỡ tá tràng.
- Vỡ thủng ruột non.
- Vỡ thủng đại tràng.
- Vỡ bàng quang.
- Tổn thương các tạng khác: hiếm gặp hơn.
3. Khối máu tụ.
Chấn thương bụng kín do tai nạn thời bình có thể gây nên khối máu tụ sau phúc mạc còn các tạng khác không bị tổn thương. Chấn thương do tác nhân chiến tranh (sóng nổ) thường gặp nhiều khối máu tụ rải rác trong các cơ quan, cả ở thành bụng. Vì lực chấn động có diện rộng. Những trường hơp này bệnh nhân vẫn bị mất máu, vẫn có hội chứng kích thích phúc mạc, mặc dù không có vỡ tạng rỗng; vì vậy sẽ gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên nếu có máu tụ rải rác và kèm theo có tổn thương tạng thì phải mổ. Nhưng nếu chỉ có các máu tụ đơn thuần mà mổ sẽ làm cho tình trạng bệnh trầm trọng hơn.
4. Số lượng cơ quan tổn thương.
- Có thể chỉ gặp một cơ quan bị tổn thương.
- Có thể hai hay nhiều tạng cùng bị tổn thưong.
5. Tổn thương ổ bụng kết hợp với tồn thương các cơ quan.
- Tổn thương ở phổi.
- Chấn động hoặc giập não.
- Tổn thương ổ bụng kèm theo gãy xương: tứ chi, cột sống....
III. TRIỆU CHỨNG
Bảng lâm sàng của chấn thương bụng kín hoàn toàn phụ thuộc vào tính chất, mức độ của các tạng tổn thương, nhìn chung lâm sàng biểu hiện với 3 nội dung:
- Choáng chấn thương.
- Hội chứng mất máu cấp.
- Hội chứng viêm phúc mạc toàn bộ
Cần phải khám toàn diện tỉ mỉ để phát hiện hết các triệu chứng không bỏ sót một cơ quan nào. Để có thái độ xử trí đúng cần phải: - Xác định cho được có choáng hay không, nếu có thì ở mức độ nào.
- Có chảy máu trong không.
- Có thủng tạng rỗng gây viêm phúc mạc không.
Để xác định được chính xác cần phải làm:
- XN máu và thử nước tiểu. - X quang: Chiếu hoặc chụp ổ bụng không chuẩn bị.
- Chọc dò ổ bụng.
- Chọc rửa ổ bụng: Đang được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm hồi sức cấp cứu trong nước cũng như nước ngoài, nhằm phát hiện thật nhanh những tổn thương gây chảy máu trong ổ bụng. Đặc biệt ở những bệnh nhân đang hôn mê, có kèm theo chấn thương bụng kín thì thủ thuật chọc rửa ổ bụng vô cùng quan trọng.
- Siêu âm: Nhờ có siêu âm, việc chẩn đoán tổn thương trong chấn thương bụng kín được dễ dàng hơn, nhất là tổn thương gan, lách, thận...

IV. HƯỚNG XỬ TRÍ
Chấn thương bụng kín có tổn thuơng tạng, phải mổ càng sớm càng tốt, nếu càng để muộn thì tỷ lệ tử vong càng cao, song không phải chỉ đơn thuần yếu tố thời gian mà còn phải chọn thời điểm can thiệp phẫu thuật phù hơp trên từng bệnh nhân một.
1. Hướng xử trí chung.
Nếu có vỡ tạng đặc gây chảy máu trong ổ bụng thì phải cấp cứu khẩn cấp vừa hồi sức (quan trọng nhất là truyền máu) vừa mổ để cầm máu. Nếu chần chừ chờ đợi thì máu vẫn tiếp tục chảy và hồi sức sẽ không có hiệu quả. Nếu chưa có tổn thương tạng rỗng và có viêm phúc mạc thì thái độ xử trí tùy thuộc vào tình trạng người bệnh.
Trường hợp bệnh nhân không còn choáng nữa thì mổ càng sớm càng tốt. Nếu bệnh nhân đang choáng nặng thì trước hết phải chống choáng tích cực theo dõi sát, khi choáng đã tạm thời ổn định thì can thiệp phẫu thuật ngay (nếu mổ trong lúc bệnh nhân đang choáng sẽ làm cho choáng nặng thêm, không hồi phục).
2. Hướng xử trí riêng đối với từng tạng bị tổn thương:
a) Vỡ gan :
Bảo tồn tối đa tổ chức gan, chỉ cắt lọc những tổ chức giập nát, có lúc phải cắt bỏ phân thùy hoặc cả một thùy gan nhưng cũng chỉ tiến hành khi tổ chức của nó giập nát hoàn toàn không còn khả năng hồi phục. Khi xử trí các tổn thương cần chú ý:
- Cầm máu bảo đảm: tùy theo tổn thương mà áp dụng phương pháp cầm máu cho thích hợp (xem thêm ở phẫu thuật thực hành).
- Tìm buộc các ống mật bị đứt, hạn chế rò mật sau mổ.
- Chống nhiễm khuẩn sau mổ.
b) Tổn thương lách:
Cắt bỏ lách là chính.
Một số tác giả đã khâu cầm máu lách khi chỉ rách nhỏ ở cực dưới hoặc cắt bán phần lách, sau khi khâu cầm máu thì khâu mạc nối trùm lên như chít khăn. Những biện pháp bảo tồn này không chắc chắn và hiện nay chưa được nhiều người áp dụng, với điều kiện ở chiến trường lại càng không nên bảo tồn lách.
c) Tổn thương tụy:
- Nếu chỉ tổn thương ở nhu mô, ống Wirsung còn nguyên vẹn thì khâu nhu mô tụy.
- Nếu ống Wirsung bị tổn thương thì có thể :
+ Khâu phục hồi ống Wirsung.
+ Cắt bỏ tụy (đuôi tụy).
- Nối tụy với ống tiêu hóa.
d) Vỡ dạ dày:
Khâu kín theo chiều ngang nhất là ở vùng hang vị để tránh hẹp.
e ) Vỡ tá tràng :
Là tổn thương hay gặp và rất nặng, tỉ lệ thất bại sau phẫu thuật cao. Nội dung phẫu thuật: khâu tá tràng chỗ bị rách và phải làm thêm các thủ thuật giảm áp lực trong lòng tá tràng.
Các thủ thuật có thể lựa chọn là:
- Nối vị - tràng.
- Dẫn lưu túi mật.
- Cắt đoạn dạ dày.
- Mở thông dạ dày, luồn ống cao su qua môn vị để hút liên tục.
- Có khi phải áp dụng cả hai thủ thuật trên cùng một bệnh nhân nối vị -
tràng hoặc cắt đoạn dạ dày đồng thời dẫn lưu túi mật. Dù áp dụng biện pháp nào thì khả năng bục chỗ khâu tá tràng vẫn có thể xảy ra. Do đó cần dẫn lưu cạnh chỗ khâu và phải nuôi dưỡng tốt sau mổ (truyền máu và đạm) .
f) Vỡ ruột non:
- Nếu nhỏ thì khâu lại.
- Nếu rộng hoặc tổn thương nhiều chỗ gần nhau thì cắt đoạn ruột, nối
ruột tận - tận hay bên - bên.
g) Thủng đại tràng:
Đưa chỗ thủng ra ngoài làm hậu môn nhân tạo hoặc khâu chỗ thủng và làm HMNT trên dòng, không khâu kín kỳ đầu.
h) Vỡ bàng quang:
- Khâu lại bàng quang.
- Dẫn lưu bàng quang trên xương mu, không được khâu kín bàng quang đơn thuần vì nguy hiểm.
Sau khi xử trí xong các tạng, điều hết sức quan trọng là phải lau rửa sạch ổ bụng, còn việc đặt ống dẫn lưu ổ bụng thì do phẫu thuật viên quyết định tùy từng trường hơp cụ thể.